- Julio A. Bacó Dávila, MD, AAHIVS
A nivel global, el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) continúa siendo un problema de salud pública que perjudica y –en el peor de los casos– cobra la vida de muchas personas. Según la Organización Mundial de Salud, se estima que en la actualidad 38 millones de personas a nivel mundial viven con VIH. En 2019, murieron unas 700 mil personas y hubo 1.7 millones de nuevos contagios por VIH. En los Estados Unidos y sus territorios hay 1.2 millones de personas con VIH y, en 2018, se diagnosticaron unos 38,000 nuevos casos. Frente a los desafíos actuales para el desarrollo de una cura y la limitada eficacia del enfoque tradicional para prevenir el VIH, se han desarrollado otros métodos de prevención para esa pandemia. La profilaxis post-exposición (PEP) y la profilaxis pre-exposición (PrEP) son dos ejemplos del acercamiento clínico preventivo.
La profilaxis post-exposición (PEP) se basa en el uso de medicamentos antirretrovirales por 28 días continuos, debiendo iniciarse la terapia dentro de las 72 horas posteriores a la posible exposición al VIH. Los protocolos recomiendan la combinación emtricitabina/tenofovir junto a un inhibidor de integrasa como dolutegravir o raltegravir.
La profilaxis pre-exposición (PrEP) es el tratamiento diario y continuo con medicamentos antirretrovirales en personas con conductas que las exponen a adquirir el VIH. Los medicamentos aprobados por la FDA para PrEP son la combinación emtricitabina/tenofovir (Truvada® o Descovy®, 1 tab/d). Estos son efectivos para la prevención del VIH si se usan correctamente. Además, se debe poner énfasis en la modificación de conductas para disminuir la posibilidad de infección.
Transición de PEP hacia PrEP
Algunos pacientes que recibieron PEP continúan expuestos al VIH por conductas, como la no utilización de barreras protectoras o el uso problemático de sustancias. Así, a pacientes que han recibido varios tratamientos para PEP en un periodo relativamente corto se les puede explicar que una buena estrategia para la prevención del VIH sería la transición a PrEP. Las Guías Clínicas de 2017 para VIH PrEP del USPHS (Servicio de Salud Pública de los Estados Unidos) plantean dos alternativas para esta transición, que resumimos a continuación:
1. Transición inmediata: los expertos recomiendan empezar PrEP pronto si la exposición al VIH sigue latente en un paciente que recibe PEP, sobre todo cuando hay conductas de alta susceptibilidad. En tal caso, él deberá mostrar interés en comenzar este tratamiento luego de la orientación médica. Esto reducirá las posibilidades para una futura exposición. Se recomienda que, luego de completar los 28 días de PEP, se haga la prueba rápida del VIH o, idealmente, la prueba VIH antígeno/anticuerpo de 4ª generación. Debemos evaluar todos las posibles signos y síntomas asociados con una infección aguda con VIH y completar las pruebas de laboratorio (función renal, metabólica y hepática), entre otros estudios. El paciente recibirá orientación sobre la adherencia al tratamiento y la utilización de barreras de protección.
2. Iniciación diferida de PrEP (post terapia PEP):
Puede ocurrir por preferencia del paciente o por el deseo de tener un resultado negativo de VIH, luego de una exposición que llevó a tomar PEP. También se daría si hay demora o conflictos administrativos para obtener el fármaco. Actualmente hay múltiples protocolos de investigación para evaluar diferentes medicamentos para prevenir el VIH, para evaluar más antirretrovirales orales, cremas de aplicación tópica e investigaciones de inyectables de larga duración como cabotegravir (para prevenir o para tratar VIH).
Comentario
La profilaxis antirretroviral representa un paso importante en los esfuerzos integrados para detener la pandemia del VIH. Existen datos con una sólida base científica que confirman que hacer una transición del tratamiento PEP a PrEP en pacientes con exposiciones continuas de alto riesgo tendría beneficios sustanciales para evitar nuevos contagios. Estos esfuerzos representan un gran aliciente para alcanzar la propuesta de la ONU para terminar con el VIH en 2030.