- Gabriel Aponte, MBA, RN, CCS, CDIP
- Director de Calidad en Codificación
MMM Healthcare, LLC
En 2004, CMS implementó Risk Adjusment Factor (RAF) como modelo de pago. Esto ajusta la prima para atender los cuidados de los pacientes afiliados a Medicare Advantage (MA). El modelo considera ciertas condiciones que representan mayor riesgo en morbilidad y mortalidad en pacientes que requieren cuidado avanzado. La información la reportan los proveedores en sus facturas médicas a MA. La codificación (ICD-10-CM) es importante en la actualización anual del perfil de salud de los afiliados. A continuación, se presentan algunas condiciones que se suelen pasar por alto en la evaluación médica y que pueden afectar al paciente y al modelo RAF:
Obesidad mórbida (ICD-10-CM: E66.01, RAF: 0.273)
Cerca del 70% de los adultos estadounidenses tiene sobrepeso u obesidad 1. Estos pacientes pueden tener otras morbilidades (diabetes, hipertensión arterial, osteoartritis, infartos cardíacos y cerebrales2), lo que agrava el cuadro clínico y requiere más cuidado. Según CDC3, un índice de masa corporal (BMI) de 40 o más define obesidad mórbida, pero pacientes con 35 (BMI) y diabetes, apnea del sueño, hipertensión, historial de infarto cerebral u otras condiciones vasculares, también tienen obesidad mórbida3,4.
Arteriosclerosis aórtica (I70.0, RAF: 0.298):
Las placas y el endurecimiento arterial suelen ocurrir con la progresión de edad, en fumadores, hipertensos o con hipercolesterolemia. Según la Asociación Estadounidense del Corazón cerca del 51,3% de los hipertensos puede tener arterioesclerosis aórtica. A mayor edad, mayor la frecuencia de arteriosclerosis.
Es importante documentar y codificar esta condición ya que –aunque asintomática– es un factor de riesgo. La prevalencia de arteriosclerosis aórtica se considera tan responsable de causar un CVA como la enfermedad carotidea y la fibrilación atrial5, 6.
Hiperparatiroidismo en pacientes renales (ICD-10-CM: N25.81, RAF: 0.228)
Unos 26 millones de estadounidenses padecen de enfermedad crónica renal (CKD). Grupos de alto riesgo son los diabéticos o hipertensos y, además, los hispanos.7 El hiperparatiroidismo es una de sus complicaciones con alta morbimortalidad, por lo que debe detenerse rápido.7 Puede desarrollarse desde cuando se diagnostica al paciente, o en el estadio III de CKD.8 Al inicio los niveles de calcio en sangre son normales, pero la hormona paratiroidea (PTH) está elevada. El cuadro clínico se agrava si se utilizan vitamina D y quelantes de fósforo y calcio. Los niveles altos de PTH pueden llevar a: 1) debilidad ósea; 2) calcifilaxis; 3) complicaciones cardiovasculares; 4) niveles anormales de colesterol y glucosa; 5) comezón; y 6) conteos sanguíneos bajos.9
Según CMS y ICD-10-CM, todo diagnóstico debe ser evaluado o tratado con el paciente, codificando y facturando a MA para actualizar anualmente el perfil de su salud. Esto incentiva la buena práctica del manejo de enfermedades y evita complicaciones.
Referencias
- Obesity Information. (n.d.). Feb 24, 2017: http://www.heart.org/HEARTORG/HealthyLiving/WeightManagement/Obesity/Obesity-Information_UCM_307908_Article.jsp#.WLAm1ctTHcs -# Obesity. (n.d.). Feb 24, 2017, de http://www.mayoclinic.org/diseases-conditions/obesity/basics/definition/con-20014834?p=1 -# Defining Adult Overweight and Obesity. (2016, June 16). Feb 24, 2017: https://www.cdc.gov/obesity/adult/defining.html -# Buchwald, Henry. 2005. Consensus Statement: Bariatric surgery for morbid obesity. https://asmbs.org/resources/consensus-statement -# J AHA, 2000. Indep Assoc. of High BP and Aortic Atherosclerosis. http://circ.ahajournals.org/content/102/17/2087.abstract -# Aortic Atherosclerotic Disease and Stroke. (n.d.). Retrieved February 24, 2017, from http://circ.ahajournals.org/content/114/1/63 -# About CKD. (2017, Feb 15). https://www.kidney.org/atoz/content/about-chronic-kidney-disease -# And, Wissam Saliba (2009). http://www.jabfm.org/content/22/5/574.full -# El hiperparatiroidismo secundario. (n.d.). http://endocrinediseases.org/parathyroid/secondary_hyperparathyroidism_es.shtml.