- José García Mateo, MD
- Endocrinólogo
Presidente entrante, Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología
Los andrógenos en la mujer disminuyen progresivamente al pasar la etapa reproductiva, incluyendo la hormona sexual testosterona. El aumento característico de testosterona a mitad del ciclo menstrual de la mujer joven en etapa reproductiva se pierde con la edad. En la menopausia, esto causa la ausencia de ovulación, pero también pueden verse cambios graduales en la década que precede a la última menstruación.
A pesar de conocer estos datos, según diferentes estudios es imposible correlacionar esta deficiencia progresiva en andrógenos con los niveles de testosterona en plasma. Hasta hoy no se ha encontrado relación entre síntomas o signos de deficiencia de andrógenos y niveles de testosterona. Medir los niveles de testosterona en la mujer es muy difícil. Se necesitan ensayos de laboratorios muy específicos: actualmente se prefieren la medida a través de cromatografía líquida y espectrometría de masa (LC/MS/MS). Por esto (por falta de datos), entidades profesionales serias y expertas en la salud hormonal de la mujer como The Endocrine Society, American Association of Clinical Endocrinologists y American College of Obstetritians and Gynecologists no reconocen el diagnóstico clínico de un síndrome de deficiencia de andrógenos en la mujer.
Se ha descrito que esta deficiencia en andrógenos está asociada a la menopausia, etapa relacionada con varios síntomas incómodos, como resequedad vaginal, síntomas vasomotores, cambios de ánimo, disminución del deseo sexual (hypoactive sexual desire), entre otros. Es importante señalar que el deseo sexual en la mujer depende más de neurotransmisores a nivel de sistema nervioso central que de los niveles de testosterona circulantes.
El uso de reemplazo hormonal con estrógeno ha demostrado mejoría en la mayoría de estos síntomas, en especial en etapas tempranas de la menopausia. Además, este tratamiento previene la pérdida de masa ósea ayudando a prevenir fracturas. De los síntomas mencionados, el que menor respuesta ha tenido al reemplazo hormonal con estrógenos es la reducción del deseo sexual o de la libido. Por esta razón, se ha desarrollado el interés en reemplazar andrógenos en la mujer, bajo la creencia de que la deficiencia de estos se relaciona con la disminución del deseo sexual. Sin embargo, sabemos que la respuesta sexual de un individuo es muy compleja y que depende también de nuestro cerebro y de la percepción de varios estímulos relacionados.
Debido a la falta de eficacia y de seguridad a largo plazo, no es recomendado el uso de testosterona para reemplazo en mujeres, incluyendo aquellas con condiciones asociadas a una deficiencia real como hipoadrenalismo, hipopituitarismo e hipogonadismo primario.
La disfunción sexual femenina
Muchas mujeres tienen una libido baja o problemas para alcanzar el orgasmo. La mujer tiene disfunción sexual femenina cuando está incómoda o descontenta con su bienestar sexual. Esto puede ser permanente o temporal. Puede presentarse todo el tiempo, solo con una pareja determinada, o en determinados momentos, como después del embarazo.
Los estudios en los Estados Unidos demuestran que cerca de un 33% de las mujeres tienen la libido baja. De ellas, cerca de 1 de cada 3 está incómoda con este problema (lo que representa un 10% de las mujeres en los Estados Unidos).
A corto plazo, el reemplazo con testosterona ha demostrado eficacia en algunos estudios y en otros no, llevando a resultados inconclusos. El uso de un parcho transdermal o la presentación de gel tópico de testosterona, equivalente de 100 a 300 microgramos diarios, por 3 a 6 meses, ha demostrado en algunos estudios una mejoría en la libido, aunque los resultados han sido variados. Si en 6 meses no hay mejoría en los síntomas, la terapia debe ser descontinuada. Si hay mejoría, el tratamiento puede mantenerse solamente hasta 2 años por razones de seguridad, según las guías terapéuticas de The Endocrine Society. Si se utiliza esta terapia, se debe monitorear los niveles de testosterona bien de cerca para evitar el sobretratamiento y síntomas asociados a este, como hirsutismo o virilización. Es importante recordar que se realizan estos niveles séricos de testosterona para monitorear el tratamiento, y no para diagnóstico.
Hasta hoy no existe reemplazo de testosterona para la mujer (ya sea en parchos, gel u otros) que esté aprobado por la FDA (Food and Drug Administration). Las preparaciones para reemplazo de testosterona en el varón que así lo requiera no poseen aprobación para el reemplazo en mujeres, ni deben utilizarse en ellas (excepto en los casos de disforia de género y en que la mujer quiera virilizarse y vivir su vida como hombre). Esta práctica de reemplazo de testosterona se está realizando con compuestos por vía oral, transdermal (cremas y parchos) y recientemente por inserción subcutánea de un gránulo o “pellet” que contiene testosterona o una combinación de estrógeno, progesterona y testosterona. De acuerdo con el testimonio de usuarios, esta terapia puede llevar al inicio a un estado de bienestar y placer, lo que tampoco está documentado en estudios clínicos.
Recomendacines científicas
El Colegio Americano de Endocrinólogos Clínicos (AACE), en su más reciente revisión sobre su posición ante el tratamiento de menopausia, afirma que está en contra de esta práctica por falta de evidencia sobre la seguridad y eficacia de estos productos. Además, estos expresan que hay una falta de consistencia en el contenido de los productos en las formulaciones existentes, lo que puede llevar a cantidades exageradas o subóptimas de hormonas biológicas activas en el usuario.
El AACE recomienda que tanto los proveedores de salud como los pacientes deben estar al tanto sobre el testimonio publicado por la FDA sobre hormonas bioidénticas (19 de abril de 2007). En este, la FDA expresó su preocupación sobre la seguridad y eficacia de estos productos y sobre el que los materiales promocionales no expresan responsablemente los potenciales riesgos de este reemplazo.
La utilización más popular al momento son los gránulos o “pellets” que contienen una concentración desconocida y no evaluada por la FDA de andrógenos o una combinación de andrógenos con estrógeno y a la que, en algunos casos, añaden progesterona.
Comentario
La principal razón por la cual una paciente acude a este tipo de terapia es la disminución en el deseo sexual y de la función cognitiva, y otros cambios emocionales asociados a la menopausia, inclusive en las mujeres premenopáusicas con disfunción sexual. Otros beneficios que se esgrimen son la mejoría en el estado de la piel que reducen los cambios asociados al envejecimiento, conllevando resultados positivos en el aspecto físico y estético del paciente. Además, recientemente se ha extendido la propaganda dirigida a los hombres para beneficios en virilidad y aspectos cosméticos. Pero, todos estos argumentos no están documentados con datos sólidos de estudios clínicos.
Los riesgos de hirsutismo, virilización, cambios en el estado de ánimo (agresividad e hipersexualidad) existen, y es muy difícil prevenirlos y monitorearlos, ya que la concentración de hormonas bioactivas en estos compuestos bioidénticos es desconocida.
Referencias -# Wierman M, Arlt W, Basson R, et al. Androgen Therapy in Women: A Reappraisal: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab, October 2014, 99(10):3489 –3510. -# Cobin R, Goodman N. American Association of Clinical Endocrinologist and American College of Endocrinology Position Statement on Menopause–2017 Update. Endoc Pract, July 2017, 23(7): 869-880. -# Committee Opinion. Number 532, August 2012 (Reaffirmed 2016). American College of Obstetricians and Gynecologists and American Society for Reproductive Medicine Practice Committee. Published online: acog.org.