- Miguel González Manrique, MD
- Profesor, Departamento de Psiquiatría, Recinto de
Ciencias Médicas, Universidad de Puerto Rico
El espacio terapéutico es el lugar donde, una vez definidos los roles terapeuta-paciente y aceptados voluntariamente por ambos, se desarrolla una relación muy particular conocida como la relación psicoterapéutica o, también, como el vínculo o alianza terapéutica, que será el vehículo que facilite y propicie los intercambios verbales y corporales conducentes a la obtención del beneficio terapéutico. El ambiente en el que ocurren contribuye en gran medida.
En principio, cualquier espacio puede ser terapéutico –aun cuando no reúna las características idóneas–, siempre y cuando los roles terapéuticos se mantengan funcionales y definidos. Existen ciertas circunstancias espacio-afectivas que facilitan la búsqueda y el descubrimiento de respuestas a las interrogantes tanto del paciente como del terapeuta. Cada terapeuta define y decora ese espacio de manera que facilite la relación terapéutica y responda a ella. Este espacio debe mantenerse constante a través del tiempo y es preferible que siempre sea el mismo y que se asocie como el lugar seguro y privado para trabajar con las emociones. Ese lugar donde el paciente encuentra una relación estructurada, constante y neutral que provee la “constancia de la relación objetal” (Melanie Klein) y donde consolida sus patrones de sentir, pensar y actuar más saludablemente, descritos como la “experiencia emocional correctiva” (Franz Alexander).
La psicoterapia ocurre en el contexto de la intimidad. Allí se promueve el intercambio de memorias, emociones, sentimientos, creencias, ideas y percepciones mediatizadas por la comunicación verbal y corporal. Para obtener el máximo rendimiento de nuestro espacio de trabajo, este debe ser cálido, pero no seductor. Es conveniente que los participantes estén sentados en sillas o butacas acojinadas con descanso para los brazos, donde se sientan relajados y cómodos. A una distancia prudente y angulada –evitando mirarse frente a frente–, de manera que ambos puedan pensar y hablar consigo mismos y en voz alta cuando lo necesiten. Así podrán expresar un pensamiento “aparte” que no va dirigido ni es respuesta al interlocutor, teniendo momentos libres de escrutinio y del contacto visual directo. También habrá lugar para pausas de reflexión que propicien las asociaciones libres, la expresión del inconsciente y la organización del pensamiento para su mejor expresión lingüística, que cobra entonces nuevos significados. En la interacción terapéutica, el paciente mantiene así su autonomía, que es muy necesaria en el fortalecimiento de su ego y de su estima propia.
A puerta cerrada, sin interrupciones de sonidos o de personas, a temperatura agradable, piso limpio sin polvo ni alérgenos, con luz clara y difusa y, si es posible, natural (no a media luz ni spotlights), sin distracciones visuales ni mensajes subliminales simbólicos o conflictivos en los cuadros o en la decoración, evitando objetos decorativos que tengan el potencial de ser utilizados como instrumentos destructivos o agresivos. Con los diplomas y algunos cuadros de temática neutral y de pinceladas optimistas es suficiente. Las fotos familiares y personales propician diálogos y fantasías no terapéuticas y generalmente alimentan la resistencia, desviando la atención hacia el terapeuta u otra temática en lugar de mantener la interacción centrada en el paciente. Es conveniente tener disponible agua, pañuelos desechables, un botiquín de primeros auxilios y un baño cercano. Se debe tener a la mano un esfigmomanómetro, un estetoscopio, una cinta métrica y una balanza, de manera que se pueda dar seguimiento a los pacientes en farmacoterapia. El escritorio se debe usar como apoyo lateral para escribir y no como barrera. Se puede tener un reloj discreto, que no suene y al cual se mire de lado y nunca frente al paciente. Se deben silenciar los teléfonos y escuchar los mensajes entre pacientes, o al terminar el día. Tengamos siempre presente que este es el ambiente de la terapia y no del terapeuta.
Es importante revisar periódicamente como te sientas y cómo te sientes; tu vestimenta y tu presencia. Evaluamos los mensajes subliminales de ambos como parte de la comunicación. Lo que proyectas con tu persona, imagen y palabra es tan terapéutico como lo es la necesidad del paciente de sentirse “en buenas manos”. Mantener ese ambiente terapéutico constante es sumamente importante. Así, se regresa a ese espacio “como si el tiempo no hubiese pasado”, lo que facilita que el paciente se ubique en el “espacio psíquico anterior” (donde lo dejó), dándole continuidad a su proceso terapéutico. Pueden pasar años de ausencia y, sorprendentemente, a su regreso, el paciente retoma temas inconclusos de aquel entonces.
Algunos de nuestros pacientes lo son para toda la vida. Envejeceremos juntos y es imprescindible ser una saludable constante en sus vidas, tal vez comparable al mejor amigo o amiga que siempre estuvo allí para ellos, con la diferencia de que la relación no estará sujeta a los vaivenes de las necesidades de cada cual, ni a los cambios personales, ni al agotamiento, el capricho o la conveniencia unilateral. Una especie de amistad profesional donde el respeto va de la mano con el aprecio y la estima.
El expediente clínico es tal vez el objeto más importante dentro del espacio terapéutico y parte inherente de la relación. Como le pertenece al paciente, este debe sentir que está en las “buenas manos” del terapeuta. En muy pocas ocasiones nos pregunta sobre el mismo, pero cuando lo hace debemos responder honestamente.
¿Dónde se guarda? ¿Bajo llave? ¿Lo custodia la secretaria? ¿Qué escribe el terapeuta en él? Estas preguntas pueden ser indicativas de una suspicacia válida o de una paranoide, dependiendo del paciente; también pueden ser parte de la resolución del asunto de la confianza en la relación terapéutica, lo que es común que ocurra como expresión de la muy normal resistencia inicial. Debemos estar conscientes del manejo que le damos al expediente durante las intervenciones terapéuticas. ¿Lo tomamos en nuestras manos y escribimos constantemente frente al paciente o solo en ocasiones? ¿Permanece sobre el escritorio durante toda la sesión? ¿Nunca está visible?
Las anotaciones que hagamos están destinadas a facilitar nuestro trabajo y nuestra memoria, por lo que recomiendo anotar abstracciones genéricas de los asuntos trabajados y pendientes, y conflictos identificados, como por ejemplo: separación, pérdida, trauma sin elaboraciones detalladas. También debemos registrar los procesos transferenciales, asuntos médico-legales y recomendaciones específicas, así como reuniones con terceros, cartas, resultados de laboratorios y pruebas especiales. Un resumen descriptivo de lo trabajado debe incluirse en caso de terminación o de ausencia prolongada.
Recordemos que el expediente tiene un valor médico legal de gran peso y que uno podría ser cuestionado y tener que dar explicaciones sobre lo escrito, así como validar o no las reclamaciones de los pacientes o de los terceros en un tribunal. Es importante escribir legible y correctamente; en el tribunal, las notas podrían ser leídas en voz alta y no luce bien que sea uno mismo el único intérprete de lo escrito.
El uso de las notas preestructuradas para cada visita tiene una finalidad práctica. Estas recogen información obligada como por ejemplo: estado mental, ideas suicidas, medicación, seguimientos a temas o síntomas registrados previamente.
En fin, se trata del espacio de los intercambios íntimos, de la confianza, de la verdad, de la búsqueda, del descubrimiento y del encuentro. Se debe entrar a él como a un oasis, o a un templo, lugar seguro y sagrado que guarda los secretos compartidos en comunión y al que se desea regresar.