El tiempo es calidad de cuidado

María Ramos, MD, MSc, FACEP

Assistant Professor
Program Director
Palliative Medicine subspecialty - Board Certified

Introducción

La sala de emergencia se ha convertido en la puerta de entrada al sistema de salud para los pacientes mayores y más enfermos. Debido a que las decisiones que se toman en la sala de emergencia influyen en la intensidad de los servicios recibidos, es importante que los médicos comprendamos las metas de cuidado de nuestros pacientes y/o de sus cuidadores.

La población de Estados Unidos y Puerto Rico está envejeciendo rápidamente y, para 2030, 1 de cada 5 estadounidenses tendrá 65 años o más. La creciente población de edad avanzada también se está volviendo más compleja desde el punto de vista médico a medida que los pacientes viven más tiempo con múltiples enfermedades crónicas. Las discusiones tempranas sobre las metas y preferencias de la atención al final de la vida se asocian con una atención médica menos agresiva y una mejor calidad de vida cerca de la muerte. Es importante aclarar los valores, las creencias y los objetivos de la visita teniendo como meta mejorar la experiencia de los familiares cuando mueren sus seres queridos. Además, las conversaciones sobre cuidados al final de la vida se asocian con menores costos de atención médica durante las últimas semanas de vida.

Emergencias y recomendaciones

En medicina de emergencia nos enfrentamos a presiones de tiempo únicas. Atendemos a pacientes con condiciones de alta agudeza, que exigen una acción inmediata. Trabajamos bajo las premisas de “el tiempo es cerebro”, “el tiempo es músculo”, sabiendo que ahí está la diferencia entre la vida y la muerte. Sin embargo, esta rapidez no es lo que necesitan algunos pacientes con enfermedades crónicas o potencialmente terminales, ni tampoco sus familiares. El tiempo que les dediquemos a ellos es igual de valioso. Por tal razón, compartimos algunas recomendaciones a considerar al momento de tener conversaciones sobre las metas de cuidado con pacientes y/o familiares dentro del escenario muchas veces caótico de la sala de emergencia:

1. Preséntese y diríjase a los pacientes y familiares por su nombre; y

2. Comience toda conversación evaluando el conocimiento y la comprensión de la enfermedad.

• ¿Alguien le ha hablado sobre qué esperar de su enfermedad?;
• ¿Qué conversaciones ha tenido con otros médicos y con su familia sobre su condición?; y
• ¿Qué le han dicho sobre su situación médica hasta ahora?
  Si el paciente no puede comunicarse o no hay familiares disponibles para contestar, diríjase al expediente electrónico en busca de información. Una breve revisión puede resultar extremadamente útil ya que puede proporcionar información, por ejemplo, sobre quién puede ser el familiar más cercano, si existe algún estado de código documentado previo o si hay una directiva anticipada archivada.

3. Antes de dar noticias, debemos evaluar la disposición a recibir la información.

• ¿Le gustaría hablar sobre lo que significan los estudios médicos, los resultados de laboratorio o los hallazgos de las pruebas realizadas?; y
• ¿Cuánto quiere saber sobre su condición?
  Cuando la información no es favorable, debemos hacer una advertencia antes de dar malas noticias. Una mente preparada para recibir malas noticias tiene más probabilidades de escucharlas que alguien completamente ingenuo. Si el paciente no está apto o prefiere que se le comunique la información a un familiar, también debemos dar una advertencia:
• Tengo que compartir con usted una mala noticia. ¿Quiere que le avise a alguien para que le acompañe?;
• ¿Quiero compartir con usted información sobre su enfermedad, me lo permite?; y
• Ojalá no estuviéramos en esta situación, pero me preocupa lo que le tengo que decir.

4. Asegúrese de hablar con las personas adecuadas.
A veces no podemos comunicarnos con el paciente, pero tenga en cuenta que la persona que está cerca puede no ser la única (ni incluso la principal) persona que debe estar al tanto de lo que está sucediendo y que puede hablar en nombre del paciente.

• Necesito hablar sobre la condición de (nombre o referencia al familiar, etc.);
• Desafortunadamente, necesito hablar más sobre su condición. ¿Estaría bien?; y
• ¿Hay alguien más aquí con usted que debería participar en nuestra discusión o a quien debamos incluir en el teléfono?

5. Discuta tratamientos e intervenciones que se alineen con las metas y valores del paciente.
Pregunte sobre conversaciones previas sobre enfermedades graves y lo que el paciente pudo haber dicho que deseaba en el caso de estar gravemente enfermo.

• ¿Alguna vez discutieron sus opiniones sobre las medidas de soporte vital u otros aspectos de la atención en caso de que enfermara gravemente?;
• Debemos hablar de las opciones y dar una recomendación; y
• Ojalá tuviéramos un tratamiento que hiciera que su enfermedad desapareciera, pero según lo que ha expresado que desea, parece que el curso de acción más razonable es no prolongar la vida de manera artificial, no prolongar su sufrimiento con intervenciones que no van a curar la enfermedad.

6. Una vez que se tomen decisiones, debemos brindar apoyo al familiar y documentar los discutido.
El juicio sustituido es el proceso en el que quien toma decisiones articula la decisión de otro, en lugar de que este tome la decisión por sí mismo. Es útil pedirle a quien toma las decisiones que le diga lo que cree que el paciente querría, o lo que diría en determinadas circunstancias si pudiera participar en la discusión. Esto ayuda a descargar el peso de la culpa potencial que pueda tener quien toma las decisiones. Recuerde que el objetivo final es tomar decisiones de acuerdo con los deseos del paciente.

Estas conversaciones pueden ser extremadamente difíciles y estresantes, pero también puede resultarle gratificante ayudar a las familias. Su esfuerzo sincero por mostrar respeto por lo que es importante para el paciente y su familia puede tener un impacto grande, independientemente del resultado de la conversación o de la enfermedad involucrada. El tiempo dedicado a esta tarea necesariamente les resta tiempo a otras, pero aporta a un mejor cuidado. Por tal razón, los médicos pueden recibir una compensación por liderar las conversaciones sobre enfermedades graves. Así, en enero de 2016, los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS) comenzaron a reembolsar las conversaciones para explicar, discutir y completar las directrices anticipadas (los códigos de CMS son 99497 y 99498, el primero –99497– es para designar los primeros 30 minutos de discusión y el segundo –99498– solo si la conversación supera los 30 minutos).

Comentario

La información y los ejemplos anteriores pueden alinear la atención médica con los deseos del paciente sus familias y los seres queridos que necesitan detalles sobre una enfermedad aguda traducida en términos sencillos. Su esfuerzo sincero por mostrar respeto por lo que es importante para el paciente y su familia impacta positivamente a todos. ¡El tiempo que le dediquemos es calidad de cuidado!

Referencias

1. Colby SL, Ortman JM, Projections of the size and composition of the U.S. population: 2014 to 2060, Current Population Reports, P25-1143, U.S. Census Bureau, Washington, DC, 2014.
2. Wright AA. Associations between end-of-life discussions, patient mental health, medical care near death, and caregiver bereavement adjustment. JAMA. 2008;300(14):1665-1673.
3. Detering KM, Hancock AD, Reade MC, Silvester W. The impact of advance care planning on end of life care in elderly patients: randomized controlled trial. BMJ. 2010;340:c1345.
4. Zhang B, Wright AA, Huskamp HA, et al. Health care costs in the last week of life: associations with end-of-life conversations. Arch Intern Med. 2009;169(5):480-488.
5. Smith AK, Mccarthy E, Weber E, et al. Half of older Americans seen in emergency department in last month of life; most admitted to hospital, and many die there. Health Aff. 2012;31(6):1277-1285