- Amarilis Pérez de Jesús, MD, FACR, CCD
- Especialista en Reumatología
Práctica privada en Caguas, PR
Ex-Presidenta de la Asociación
de Reumatólogos de Puerto Rico
La artritis reumatoide (AR) es una enfermedad autoinmune crónica inflamatoria que puede afectar muchos órganos. Así como el proceso inflamatorio presente en esta condición afecta las articulaciones y los cartílagos, también puede afectar al corazón, entre otros órganos. Por eso, la enfermedad cardiaca por efecto de este proceso inflamatorio viene a ser una de las causas de aumento de mortalidad en los pacientes con el diagnóstico de artritis reumatoide.
El aumento de morbilidad cardiaca y de enfermedad cardiovascular no necesariamente se explica por la presencia de los riesgos cardiovasculares presentes en la población en general. Sin lugar a dudas, además de estos factores de riesgo para enfermedad cardiovascular –que sí pueden estar presentes–, hay otros aspectos inherentes a la artritis reumatoide.
El proceso inflamatorio en artritis reumatoide, con la consecuente elevación de los marcadores inflamatorios y la disfunción endotelial, crean el ambiente idóneo para el desarrollo de aterosclerosis y la disfunción de los miocitos cardiacos. Clínicamente estos pacientes suelen presentar una enfermedad cardiaca silente. La literatura ya establece que estos pacientes tienen mayor morbilidad y mortalidad asociadas a enfermedad cardiovascular, a fallo cardiaco congestivo, a eventos cerebrales y a infartos al miocardio. De esta manera, estamos frente a un paciente que tiene dolor e inflamación en las articulaciones, lo que podemos ver y documentar, pero que simultáneamente puede tener un proceso inflamatorio a nivel cardiovascular que no podemos ver o detectar si no lo buscamos e investigamos adecuadamente.
Patofisiología
La patofisiología de la enfermedad cardiovascular en la artritis reumatoide involucra varios componentes que incluyen la desregulación del sistema inmunológico y el proceso de inflamación crónica (que resulta de la interacción con factores genéticos y ambientales). La evidencia clínica apoya el postulado de que el proceso inflamatorio es el principal factor que conduce al aumento de enfermedad cardiovascular en los pacientes con artritis reumatoide.
Elevaciones en los niveles de citosinas: tanto en la artritis reumatoide como en la enfermedad cardiovascular se puede encontrar elevación del factor tumoral necrótico alfa, de la interleucina 17, de la interleucina 6 o de la interleucina-1-beta. La elevación de estas citoquinas está asociada a la activación de células endoteliales, un factor imprescindible para la formación de pannus en el tejido sinovial y en la patogénesis de la enfermedad cardiovascular. La activación endotelial promueve la expresión de moléculas de adhesión y otras quimiocinas que facilitan la migración de leucocitos al espacio articular o a la íntima vascular; esto, a su vez, favorece el reclutamiento de neutrófilos, y la activación y propagación del proceso inflamatorio. Las células T colaboradoras (T-helper cells) liberan gamma interferón que, junto al factor tumoral necrótico alfa y a la interleucina-17, causan apoptosis endotelial, destruyendo así las propiedades antitrombóticas de las células endoteliales. El paciente con artritis reumatoide tiene placas ateroscleróticas que son inestables y vulnerables a rupturas. De esta manera, estos pacientes se encuentran en un estado hipercoagulable.
Las utilizaciones de las terapias dirigidas a bloquear las citoquinas han confirmado el rol de estas mismas citoquinas en estos procesos. Por ejemplo, los pacientes que son tratados con bloqueadores del factor necrótico tumoral mejoran en su función vascular endotelial. Los pacientes con enfermedad cardiovascular también mejoran con el uso de anti- interleucina-1-beta. La utilización de bloqueadores de interleucina-6 disminuye la respuesta inflamatoria y la liberación de troponina-T luego de un infarto. No hay duda de que la presencia de estas sustancias proinflamatorias tiene un rol determinante en el desarrollo de enfermedad cardiovascular en los pacientes con artritis reumatoide.
Anomalías en lípidos
Los pacientes con AR tienen un tipo de dislipidemia única caracterizada por aumento de triglicéridos, con bajos niveles de lipoproteínas de baja densidad (LDL) y niveles bajos de lipoproteínas de alta densidad (HDL). Los niveles bajos de HDL están asociaos a inflamación y los altos niveles de inflamación son cruciales en el desarrollo de enfermedad cardiovascular en AR. Los niveles bajos de LDL están asociados a elevaciones de velocidad de sedimentación (ESR) y a elevaciones de niveles de proteína C reactiva (CRP), siendo ambos marcadores de procesos inflamatorios activos. Al controlar el proceso inflamatorio, aumentan los niveles de LDL y HDL. Por otro lado, no se debe perder de perspectiva el rol que tienen el uso de los agentes modificadores de la enfermedad reumática (DMARDs) en elevar los niveles de lípidos como la anti-TNF, anti-IL-6 y los inhibidores de quinasa de Janus.
La alteración en los niveles de lípidos en pacientes con AR aumenta los riesgos de enfermedad cardiovascular ya que causan una inestabilidad en la placa aterosclerótica. Los pacientes con AR tienen más placas carotideas que aquellos pacientes que no sufren de esta enfermedad.
Estado hipercoagulable
Como ya se ha mencionado, uno de los efectos de las sustancias proinflamatorias es la apoptosis endotelial con su consecuente pérdida de propiedades antitrombóticas. Por lo tanto, el paciente se encuentra en un estado hipercoagulable que aumenta más el riesgo de enfermedad cardiovascular. El daño al endotelio hace que partículas trombogénicas entren en contacto con la sangre desencadenando de esa manera la activación de la cascada de coagulación y la oclusión de las arterias.
Factores de riesgo
A pesar de que se han hecho esfuerzos para establecer algoritmos que nos ayuden a predecir el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes con artritis reumatoide, estos no han sido muy efectivos. Los algoritmos actuales como el Coronary Risk Evaluation Score o el Framingham Score por lo general pueden sobreestimar o subestimar el riesgo en los pacientes con AR.
Se ha tratado de establecer otros algoritmos añadiendo a los factores tradicionales los factores presentes en AR, pero estos no han sido de utilidad.
De tal manera, cuando evaluamos a estos pacientes debemos tener en cuenta como factores de riesgo:
- Edad;
- Sexo;
- Presencia de diabetes,
- Estado de lípidos alterado,
- Hipertensión arterial;
- Historial de fumador;
- Nivel de actividad de la AR;
- Capacidad funcional;
- Uso de corticoesteroides;
- Presencia de nódulos subcutáneos;
- Uso de DMARDs o antiinflamatorios no esteroideos;
- Positividad del factor reumatoide;
- Presencia de anticuerpo citrulinado;
- Uso de metotrexato y o de anti TNF;
- Raza; y
- Historia familiar de infarto al miocardio.
Por todo ello, debemos hacer una evaluación exhaustiva del historial, del examen físico y de la utilización de medicamentos, para así poder tratar e identificar a los pacientes que tienen un mayor riesgo de desarrollar una enfermedad cardiovascular.
En los pacientes con AR se observa un fenómeno llamado “obesidad paradójica”, y este aparenta estar asociado a la pérdida catabólica de peso asociada a un alto índice del proceso inflamatorio. Encontramos un aumento en la masa de grasa, específicamente en el abdomen y la grasa visceral con pérdida de masa corporal magra. Este proceso se denomina caquexia reumática y lo podemos encontrar en un variado porcentaje (del 10% al 67%) de los pacientes con AR. Debido a esta caquexia, el índice de masa corporal (BMI) de estos pacientes puede estar disminuido. La caquexia se asocia a enfermedad activa y, por lo tanto, el nivel de inflamación de estos pacientes está elevado. Así pues, a menor BMI, mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, sin estar necesariamente asociado a obesidad sino al proceso inflamatorio activo y a un aumento en grasa corporal con disminución de la en masa muscular. En pacientes con AR, la obesidad no es un factor importante para poder predecir enfermedad cardiovascular.
En pacientes con AR hay un aumento en la resistencia a la insulina, comparándose así una tasa de resistencia del 54% con el 40% al 45% en la población en general.
El uso de corticoesteroides está asociado a mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, pero debemos considerar que el paciente que recibe corticoesteroides suele tener una enfermedad más acentuada. Quizás este aumento en riesgo se deba a un proceso inflamatorio más severo.
El proceso inflamatorio es lo que determina el riesgo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes. Así que la presencia de ciertos marcadores de inflamación nos sugiere un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Los pacientes con anti CCP positivo, factor de AR positivo, aumento en velocidad de sedimentación, proteína C reactiva y células blancas elevadas se asocian a aumento del riesgo cardiovascular de los pacientes con AR. Ya anteriormente se había señalado la importancia de ciertas citoquinas y sustancias proinflamatorias en el desarrollo de enfermedad cardiovascular en estos pacientes.
Es importante enfatizar la importancia de considerar tanto los riesgos tradicionales para enfermedad cardiovascular como aquellos riesgos (antes mencionados) que encontramos específicamente en los pacientes con AR.
Comentario sobre la evaluación y el manejo de enfermedad cardiovascular en AR
Es sumamente importante que las enfermedades cardiovasculares sean identificadas de manera temprana en pacientes con AR, ya que estas conllevan un aumento en la mortalidad del paciente. La evaluación de estos pacientes debe incluir historial, examen físico, EKG, ecocardiograma, pruebas de laboratorio y evaluación por un cardiólogo.
También hay que considerar, en la evaluación, excluir otras condiciones como fallo cardiaco congestivo, hipertensión pulmonar, miocarditis y enfermedad microvascular, que también son más prevalentes en estos pacientes.
El tratamiento debe ir dirigido a disminuir la actividad del proceso inflamatorio atacando las sustancias proinflamatorias y procoagulables. El manejo de estos pacientes es muy meticuloso y conlleva la evaluación, no solo por un reumatólogo, sino también por un cardiólogo y por un equipo multidisciplinario. Así se puede ayudar a llevar al paciente a un nivel de balance de su enfermedad y disminuir o eliminar los factores ambientales que la afectan o deterioran.
Referencias
- Agca R, et al. (2017). EULAR reccomedations for cardiovascular risk management in patient with RA. Annals of Rheumatic Diseases , 76, 17-28.
- Urman A. (2018, october ). Inflammation beyond the joints: Rheumatoid Arthritis and Cardiovascular Disease . Scifed J Cardiol, 2(3), 1-34.
- Myasoedova E. (2008, February). Improved Incidence of Cardiovascular Disease In Patients with Incident Rheumatoid Arthritis in the 2000’s. J of Rheumatology , 42.
Palabras claves: artritis reumatoide, enfermedad cardiovascular, citosinas, estado hipercoagulable.