- Especial para Galenus
¿Cuáles son los principales retos y problemas endocrinológicos en Puerto Rico?
La diabetes es la condición que demanda más esfuerzo, a pesar de que los problemas de tiroideos son más prevalentes. La diabetes es más notoria por su morbilidad y mortalidad, por lo que en SPED nos enfocamos en educar tanto a la comunidad médica como a la población en general. Hay avances continuos que nos obligan a estar actualizados y también a compartir esta información con los médicos primarios o de otras especialidades que, con frecuencia, ven a pacientes con diabetes.
Recuerdo que, en 2010, la prevalencia de diabetes era de 12.8%, la cual subió en los siguientes años a 16% o 17% y se ha mantenido en estos niveles a pesar de los esfuerzos que se vienen haciendo desde hace años. Inclusive, tengo la impresión de que la cifra real es más alta. Igual ocurre con la prediabetes: su prevalencia estimada para 2020 era de 10%, pero hace unos años la Dra. Myriam Allende de la Escuela de Medicina de la UPR determinó esa prevalencia en 35%, en San Juan. Además, la prevalencia aumenta a edades mayores y, en Puerto Rico, el grupo de población de edad avanzada es alto. Sin embargo, ahora también hay en la población joven una cantidad cada vez mayor de pacientes con diabetes tipo 2 o con prediabetes.
Diabetes, obesidad y su evolución
Hay un paralelo en la obesidad y la diabetes, tanto en los Estados Unidos como en Puerto Rico. Igual ocurre con el síndrome metabólico y los problemas cardiovasculares. En 2013, ocupamos el segundo lugar en mortalidad como consecuencia de la diabetes, solo detrás de México. Las causas más comunes de mortalidad por diabetes son la enfermedad cardiovascular y la enfermedad renal. En ese sentido, además del sobrepeso, al medir la circunferencia abdominal o calcular el índice de masa corporal (IMC), podemos documentar las características que favorecen el síndrome metabólico. Estas cifras han ido en aumento. Esto se puede relacionar con el tren de vida que llevamos, con la falta de acceso a alimentación sana y con la ausencia de educación en un estilo de vida saludable desde que somos niños.
Prevención y estilos de vida saludable
Actualmente, estamos expuestos a muchos alimentos con un alto contenido de azúcar o de grasa y, lamentablemente, el paladar se adapta y las personas los buscan. De hecho, este es un tema de política pública: debemos educar a los niños en las etapas escolares para que puedan llevar una alimentación sana. Incluso ellos pueden trasladar esa información a sus casas. Esto puede tener un gran impacto socioeconómico. Más bien, si no hacemos algo ahora, vamos a tener pacientes con diabetes tipo 2 cada vez más jóvenes, y eso afecta la calidad y la expectativa de vida. A nivel macro, nos perjudica mucho porque aumentarán los costos en salud para tratar condiciones que se pueden prevenir adoptando estilos de vida saludables.
Hay alimentos como los jugos de fruta que parecen saludables, pero muchas veces tienen un exceso de azúcar y, al quitarles la fibra, se favorece un ascenso vertiginoso de la glucosa. Es importante que miremos las etiquetas de los productos y que seleccionemos mejor los alimentos que consumimos. En SPED trabajamos en eso y, a título personal, busco siempre trasmitir esta información a los pacientes. Son cambios que se deben hacer. Por lo general, tratar de cambiar todo a la vez es demasiado para la mayoría de los pacientes, por lo que es mejor avanzar poco a poco y tratar de enseñar algo en cada visita y adaptarlos paso a paso.
¿Hay cambios en el tratamiento para diabetes?
Cuando hablamos de tratamiento, hay que distinguir entre la diabetes tipo 1 –dependiente de insulina– y la diabetes tipo 2. En la diabetes tipo 1, han surgido nuevas insulinas análogas que tienen una mayor concentración para dar más insulina en un volumen menor. Así se implementaron también los bolígrafos para administrar las dosis y han surgido nuevos tipos de insulina U200 –para insulinas de acción más rápida– y U300 –para insulinas de larga duración con menos riesgo de hipoglucemia–. Para el monitoreo, están los glucómetros para mediciones más rápidas y certeras. Hay monitores continuos de glucosa que ayudan a que tanto el paciente como el médico sepan mejor cómo es la respuesta a los medicamentos, a los alimentos o al ejercicio. Esto puede ayudar a tomar decisiones mucho más certeras. También disponemos de microinfusoras o bombas de insulina que, en la actualidad, cuentan con sensores; y, más aún, hay bombas integradas que con un algoritmo y un monitoreo continuo ajustan la administración de la insulina de acuerdo con los requerimientos del paciente. Estos sistemas trabajan de forma automática, pero permiten su uso manual si hay cambios marcados.
Finalmente, los bolígrafos inteligentes ayudan a administrar la insulina rápida al colocarles unos parámetros sobre la cantidad de insulina a administrar de acuerdo a los carbohidratos a ingerir y al nivel de glucosa antes de comer. La información se guarda y, así, el médico puede saber cuánta insulina se va administrando en el periodo de tiempo antes de la visita al médico, lo que es importante en diabetes 1.
Con la pandemia y en el trabajo con telemedicina, los pacientes con monitores continuos de glucosa nos ayudaron mucho. Con estos monitores, cada paciente ha podido incluso tomar más conciencia de su condición y hacer ajustes, porque dispone de una información valiosa que antes no tenía. Algunos de ellos, al ver el efecto que tienen los alimentos o el ejercicio en su nivel de glucosa, han hecho cambios que de otra manera no hubieran realizado.
En términos de la diabetes tipo 2, ha habido también muchos cambios. Ya teníamos los inhibidores de la dipeptidil peptidasa 4 (IDPP-4) y los análogos de GLP-1. Ahora han surgido más análogos de GLP-1 de mayor duración que se administran una vez a la semana, combinados con insulina. También los inhibidores de cotransportador de sodio glucosa (iSGLT2) destacan por el efecto protector que tienen a nivel cardiovascular y renal, lo que se ha visto también en algunos análogos del receptor de GLP-2.
Recomendaciones en la prediabetes
A nivel de prevención primaria, tenemos que tratar de reducir la prevalencia de la obesidad y educar con el objetivo de una vida saludable. Encontrar a un paciente con prediabetes es una oportunidad. En un adulto con factores de riesgo para desarrollar diabetes, con familiares con diabetes y con vida sedentaria, debemos hacer una evaluación por lo menos cada 3 años. Es importante que sepa que, si hace cambios y mejora su estilo de vida y si baja en un 5% a 10% su peso, la reducción del riesgo de desarrollar diabetes es de un 58% en los próximos 10 años de acuerdo al Diabetes Prevention Program. A los pacientes les digo que estamos en el “tren de la esperanza”; no sabemos cuándo partió ni cuándo va a llegar, pero sí sabemos que tenemos de 4 a 10 años para ajustarnos, porque luego ya tendríamos un diagnóstico de diabetes ya que entonces ya se habría perdido de un 50% a un 80% de la función del páncreas. Hay que poner énfasis en que tenemos la oportunidad de detener esto y en que debemos actuar ahora: bajar de peso, hacer ejercicio por 30 minutos de actividad moderada 5 días a la semana, o 3 días de actividad intensa, e incluir al menos 2 días de ejercicios de resistencia. Además, se debe reducir la cantidad de carbohidratos simples y la grasa en las comidas. Yo no lo llamo dieta, sino una modificación en el estilo de vida. Y esto no es algo que hagamos por un periodo de tiempo limitado, sino que se debe mantener el resto de la vida por el riesgo para desarrollar diabetes. Inclusive, a veces es mejor hacer cambios pequeños a largo plazo que hacer cambios drásticos para luego regresar al estilo anterior.
¿Se recomienda medicación en prediabetes?
En los casos de prediabetes que fallaron al cambio de estilo de vida, se puede utilizar algún medicamento. El más común es metformina (850 mg, bid) que se utilizó en el Diabetes Prevention Program y en otros estudios, viéndose una reducción del 31% en la probabilidad de desarrollar diabetes –muy inferior a lo que se logra con cambios en estilo de vida–. Este fármaco puede producir síntomas gastrointestinales; en esos casos, se puede iniciar paulatinamente o con dosis de liberación extendida. Insisto en que lo ideal es lograr cambios en estilos de vida. Otros fármacos que también se utilizan son acarbosa –cuya desventaja son los síntomas gastrointestinales– y pioglitazona –que no se debe de usar en pacientes con fallo cardiaco–. Otra alternativa son algunos agonistas de receptores de GLP-1 que, además, promueven la pérdida de peso y la sensación de hambre pero que tienen un costo alto y también algún efecto gastrointestinal, por lo que se recomienda iniciarlos en forma paulatina.
La edad y la diabetes
En personas de edad avanzada, hay mayor riesgo de desarrollar diabetes y prediabetes. Sin embargo, no se puede generalizar, ya que una persona mayor que es activa físicamente, que está en su peso ideal y que se alimenta juiciosamente tendrá probablemente menos riesgo que una persona joven que no se cuida. Además, el historial familiar es muy importante. Cada caso es diferente y debe verse con cuidado.
Alta prevalencia de enfermedades tiroideas
Se estima la prevalencia de todas las condiciones de tiroides en Puerto Rico en un 20% a un 23%. Uno de los factores observados es que se hacen muchas pruebas. Cuantificar TSH como cribado o tamizaje sin que haya síntomas lleva a encontrar personas con hipotiroidismo subclínico y a que se les inicie tratamiento como hipotiroideas. Sin embargo, muchas veces el hipotiroidismo subclínico desaparece solo en menos de 2 años y los valores de TSH se normalizan. El TSH también puede aumentar algo por factores como la edad o la obesidad. Por eso se recomienda que a las personas con elevación de TSH, pero por debajo de 10, se les haga la prueba de T4-Libre y que, de ser esta normal, se les repita TSH a los 3 meses sin iniciar tratamiento. Cuando en estos casos se dan dosis bajas de T4, el TSH no se suprime y la persona continúa con el diagnóstico y con el tratamiento, que no sería necesario ni avalado por las guías especializadas. Medir TSH sí puede ayudar cuando hay riesgos u otras condiciones como enfermedades autoinmunes, hipertensión diastólica, dislipidemia, problemas de ovulación o menstruales y en pacientes psiquiátricos o con depresión cambiante. Al evaluar los síntomas, debemos considerar las opciones en el diagnóstico diferencial, como anemia, déficit de vitamina B, apnea del sueño, entre otras.
De modo parecido, a veces se hacen sonogramas de tiroides en exceso. Esta prueba es un complemento al examen clínico y se debe hacer si hay síntomas o cuando se palpa una masa o si hay riesgos familiares o alguna condición autoinmune como lupus, diabetes tipo 1 o vitíligo. Pero, si se hacen sonogramas a todas las personas de 60 años o más, muchos van a tener nódulos o quistes, que aumentan con la edad. Esto no significa que el paciente tenga cáncer. Tenemos que seleccionar quiénes realmente necesitan las pruebas.
Importancia de tratamiento en hipotiroidismo
En el caso de hipotiroidismo, la terapia avalada por todas las sociedades científicas es levotiroxina o T4. No es la combinación de T4 y T3, ni T3. Por otro lado, es importante que el paciente mantenga la misma formulación de medicamento durante el tratamiento. Este medicamento tiene un margen terapéutico que es bien estrecho, por lo que cambios bien pequeños en cómo está hecho el medicamento pueden causar cambios a nivel de control en las pruebas de laboratorio y en los síntomas de los pacientes. Por eso, debemos indicar que la farmacia no sustituya el producto indicado.
Prevención para la osteoporosis
En el caso de osteoporosis, disponemos de terapias con bifosfonatos, las terapias inmunológicas y las que promueven la formación de hueso. Para el diagnóstico y control, la densitometría ósea es una prueba bien importante cuyo valor aumenta para el seguimiento si se hace con la misma máquina y de preferencia con el mismo técnico y, sobre todo, con las condiciones técnicas óptimas. Así, se puede hacer una comparación útil para definir si alguna terapia está funcionando o si algún riesgo está aumentando.
Tratamientos con hormonas y pellets
Lamentablemente seguimos recibiendo pacientes con problemas por tratamientos con hormonas en forma de pellets. Se usan muchos productos de procedencia o dosificación dudosa, lo que lleva a muchas mujeres a problemas de sangrados o hirsutismo y, a hombres, a algunas complicaciones como fibrilación atrial o hemoconcentración. Tenemos que orientar a los pacientes en el sentido de que no se deben utilizar y de que hay riesgos altos, tanto en mujeres como en varones. Por otro lado, para las mujeres menopáusicas hay tratamientos aprobados y, para eso, existen las hormonas bioidénticas. Para los hombres solo hay uno aprobado, que es la terapia de testosterona por déficit confirmado y clínicamente significativo.
Disponibilidad de endocrinólogos en la isla
Es bueno saber que el número de endocrinólogos en Puerto Rico ha aumentado. En la actualidad, se gradúan 6 nuevos endocrinólogos al año, 3 en el Hospital Municipal y 3 en el Hospital Universitario, y la mayoría de ellos se quedan a trabajar en Puerto Rico. A veces, surge cierta presión sobre el sistema porque hay pacientes que van a más de un endocrinólogo, o porque otros faltan a sus citas, lo que es un tema organizativo que puede afectar la atención. Sin embargo, la mayoría de los pacientes endocrinológicos cuentan con atención especializada.
Importancia de informar a los pacientes
Un paciente bien informado generalmente responde mejor a cualquier tratamiento y esto hace una diferencia grande. El paciente cumple mejor cuando le explicamos bien cómo usar su medicamento, a qué hora, qué medidas tomar si hay síntomas y, más aún, cuando somos claros y trasparentes en los términos de beneficio y de riesgos de la terapia. A veces nos puede faltar tiempo, pero es importante que lo hagamos, pues esto es una ayuda invalorable y al final los resultados médicos pueden ser significativos.