- Especial para Galenus
Iniciativas de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED)
SPED realiza un esfuerzo importante en la educación médica, tanto a los especialistas como a los médicos en general, a los residentes, a la comunidad y a los pacientes en particular. La educación es importante, y la Directiva actual ha hecho un esfuerzo proactivo para llevar un mensaje claro y, a veces, contundente.
Así, por ejemplo, está el tema de los implantes de hormonas en las mujeres –los “pellets”– que tienen pocas indicaciones muy precisas, al igual que la testosterona en hombres. Su uso comercial y sin criterio médico es inaceptable ya que es algo que no tiene indicación ni evidencia clínica comprobadas. En ese sentido SPED ha venido realizando esfuerzos para educar a los pacientes y a los médicos, ya que estos últimos son voceros dentro de su círculo y dentro de la comunidad. Estas sustancias suelen conllevar problemas de hirsutismo, aumento de masa muscular e, inclusive, del miocardio, aumentando el riesgo de trombosis. Tenemos que crear conciencia acerca del daño que esto puede generar.
Algunos temas críticos actuales
Como presidente de SPED, debo enfocarme en todo. En especial, está el tema epidémico y endémico
de la diabetes y el síndrome metabólico que requiere mucha información a la población y a los médicos.
Otro tema importante son los lípidos. Aún somos pocos los lipidólogos certificados. Se debe evaluar temas relacionados con el colesterol y, especialmente en el paciente diabético, hay que considerar en forma muy minuciosa el grado de inflamación sistémica. Hay que evaluar los factores de riesgo, ver si hay HDL bajo, síndrome metabólico o marcadores de inflamación, para considerando estos factores de riesgo y establecer un plan y tratamientos con el fin de evitar complicaciones. Son importantes el modo de vida, una buena dieta, con ejercicio y actividad física, y considerar algunos fármacos para prevenir los riesgos. Además, hay que estar aún más atentos en mujeres que tuvieron diabetes en la gestación, en pacientes con hígado graso, con resistencia a la insulina o con VIH.
Un paciente diabético tiene per se una condición que se considera casi equivalente una enfermedad cardiovascular. A los pacientes con lupus, con enfermedad renal crónica, con artritis reumatoide, con condiciones inflamatorias o con cierto grado de inflamación sistémica los tenemos que tratar como pacientes cardiacos. Además, debemos considerar el tabaquismo, la edad, la hipertensión, el historial familiar, el síndrome metabólico o los triglicéridos altos. Así, a pacientes sin evidencia de enfermedad cardiovascular pero con riesgo aumentado, se les debe dar tratamiento preventivo.
Recomendaciones importantes en diabetes
En diabetes, la prevención es necesaria y se basa en especial en una buena dieta, en actividad física y en ejercicio. Inclusive en pacientes en alto riesgo de desarrollar diabetes se puede considerar el uso de algunos fármacos, tal como lo sugieren asociaciones médicas en los Estados Unidos y en Europa. Se debe estar atentos a la obesidad y a la vida sedentaria, más aún en edades tempranas. Hoy hay muchos niños y adolescentes con problemas de hígado graso e inclusive se pueden ver casos de cirrosis en jóvenes de 20 años, sin tomar alcohol. Se debe seguir explorando mucho estos aspectos críticos.
Nuevos fármacos en diabetes
Definitivamente, los nuevos fármacos para diabetes pueden en muchos casos hacer la gran diferencia. Las guías de tratamientos de diabetes y condiciones metabólicas han cambiado mucho todo. Hoy no basta con controlar solamente los niveles de glucosa; se requiere evaluar comorbilidades. Así, por ejemplo, un paciente con diabetes a quien le han puesto un stent, tiene enfermedad cardiovascular crónica. Por eso su tratamiento ya no debe ser el convencional, sino que debe recibir un fármaco con beneficio cardiovascular probado, independiente del control de glucosa. En esto es importante el desarrollo de los agonistas del receptor GLP-1 y los inhibidores SLGT-2.
Debemos crear conciencia en la comunidad médica en general y también en quienes administran la salud, como las aseguradoras, que el tema cardiovascular en diabetes es crítico. Independientemente del control glicémico, estos fármacos reducen en más de 10% los eventos cardiovasculares y en más de 30% las muertes por problemas cardiovasculares, así como en 30% el riesgo de entrar en diálisis. Los resultados de las investigaciones son tan contundentes que FDA ha aprobado su utilización. No se trata de gastar más, sino en considerar que se va a gastar mucho menos si el paciente no muere o si no se tiene que someter a una hospitalización costosa y limitante.
Interacción con otras especialidades
Por lo expuesto, está clara la importancia de nuestro trabajo con otros especialistas. Así, se ha declarado ahora el “Día de la diabetes en corazón” para realizar actividades junto con los cardiólogos y para crear conciencia de este problema en la comunidad. El 2020 tendremos una actividad académica con los cardiólogos para demostrar la importancia del manejo en equipo de los pacientes diabéticos y así prevenir los problemas cardiovasculares. Debemos enfatizar que estamos juntos y que promovemos el consenso.
Control y seguimiento en diabetes
Con los cientos de miles de diabéticos en la isla, probablemente los cerca de 100 endocrinólogos no nos damos abasto para hacer una práctica de excelencia. El seguimiento regular lo suele ver un médico primario, pero cuando el paciente está descontrolado o con terapia más compleja, suele venir al endocrinólogo. En ese sentido, nos toca evaluar y definir en qué paciente hay que ser más agresivo. Las metas son ahora más individualizadas. Debemos usar nuestro juicio clínico, también en función a la edad y al riesgo de hacer un cuadro de hipoglicemia. Así, es diferente el manejo en un paciente casi asintomático en comparación con un caso más avanzado o complejo donde las metas iniciales son menores.
A veces, nos toca ver pacientes que llegan sin saber de su enfermedad y, con frecuencia, en estos casos hay que poner metas no tan agresivas para que ellos acepten un tratamiento; después, llegado el momento, cuando conozcan mejor su enfermedad, se puede establecer una meta más agresiva.
Debemos considerar varios factores y las posibles complicaciones que pudieran surgir. Además, es importante evitar que la terapia nos lleve a alguna complicación iatrogénica o a hacer algún daño.
Enfermedades tiroideas y su medicación
Un problema en la función de la glándula tiroides puede afectar el metabolismo, la temperatura corporal, la piel, el sistema vascular, el bienestar general, el sistema nervioso central (causando a veces depresión) o tener efectos cognitivos, entre otros.
El problema tiroideo más común es el hipotiroidismo, que requiere un control medicamentoso con un margen terapéutico muy fino. Cuando se alcanza ese equilibrio, se debe mantener el nivel terapéutico y se debe tratar de no cambiar la medicación. Para otros problemas se pueden usar genéricos, pero en el hipotiroidismo el cambio del compuesto puede traer inestabilidad y problemas, ya sea por la diferente composición o absorción intestinal de cada producto. Por eso, la American Thyroid Association sugiere que el reemplazo hormonal tiroideo sea de la misma marca y supervisado por el médico. Si se tiene que cambiar la marca, por temas administrativos o porque el plan médico no la cubre, también hay que hacer pruebas de laboratorio (TSH) para regular la dosis.
Algo en lo que hay que educar, en este caso a los planes médicos, acerca de que el ahorro en un medicamento puede generar gastos en pruebas de laboratorio y visitas médicas y, sobre todo, afectar al paciente.
Problemas endocrinológicos en niños
Hay algunos problemas endocrinológicos congénitos o adquiridos que se ven desde niños, como la diabetes tipo 1. Los endocrinólogos pediátricos son quienes suelen ver estos casos y toman las medidas correctivas. Por ejemplo, se pueden tratar desde temprano el síndrome de Turner, el síndrome de Cushing, los problemas metabólicos óseos y los síndromes de androgenismo o de virilización, entre otros. A diferencia de hace unas décadas, hoy en día los endocrinólogos pediátricos tienen cada vez más pacientes con diabetes tipo 2, básicamente por los cambios en las conductas de vida, sea relativos a la alimentación y o al sedentarismo.
La osteoporosis y las fracturas óseas
Es responsabilidad del médico diagnosticar en forma temprana una osteoporosis. Si ocurren una fractura y sus complicaciones, ya es tarde. Para definir el riesgo de fractura y dar las recomendaciones adecuadas, debemos hacer una densitometría ósea. Se deben considerar factores de riesgo, la edad, el fumar, el uso de esteroides, el sedentarismo o el peso bajo. Una buena alimentación suele cubrir las necesidades de calcio. En pacientes de alto riesgo hay diferentes opciones, como los anabólicos o como teriparatida u otro nuevos, que pueden estimular la formación ósea y que no se deben de usar por más de 2 años.
En estos casos, lo que se busca es prevenir y mejorar. Debemos poner énfasis en el cuidado integral del paciente y en que siempre haya buena comunicación con los médicos primarios.
El tema de la inflamación
La inflamación puede influir en problemas cardiovasculares y hacer que las placas ateromatosas sean más frágiles y propensas a romperse, así como causar eventos críticos. Aún están en estudio y evaluación las terapias dirigidas a la inflamación; se trata de productos costosos basados en anticuerpos monoclonales.
Hoy en día, lo más efectivo es bajar el colesterol LDL, y la terapia de primera línea es con estatinas. Además, se debe evaluar si hay factores de riesgo establecidos. Una herramienta sugerida por el Colegio Americano de Cardiólogos y la Asociación Nacional de Lipidólogos para los pacientes en duda es hacer una evaluación con CT con el fin de definir calcio en las arterias. Es una evaluación que ayuda a determinar si se requiere tratamiento, pero que hay que hacerla antes de iniciar estatinas ya que con estas puede aumentar el valor de calcio.
Los avances en insulinas
El tema del costo es uno de discusión en el tratamiento de la diabetes y tiene que considerarse cuando hay limitación económica. En algunos casos, se está volviendo a usar las insulinas, que pueden causar menos hipoglicemia. También hay avances como la insulina concentrada que a veces permite un control más adecuado. Asimismo, se encuentran las insulinas basales, que duran más de 24 horas, las bombas de insulina que facilitan el control e, inclusive, hay adelantos que permiten un control desde el teléfono o hay sensores que dan una alarma cuando las cifras se salen de rango. Tenemos monitores que controlan los niveles todo el tiempo, hay escáneres para determinar la insulina sin tener que hincar y gracias a internet podemos tener acceso a distancia de detalles de salud del paciente en forma instantánea.
Resistencia a la insulina
El síndrome de resistencia a la insulina o síndrome metabólico está vinculado a la dislipidemia, a la hipertensión arterial, a la obesidad central, a la pobre dieta, a la vida sedentaria, a la diabetes y a la prediabetes. No todas las personas tienen resistencia a la insulina y no a todos les da diabetes; hay una predisposición y son múltiples los factores de riesgo que incrementan la posibilidad. También debemos considerar la cultura de alimentación chatarra, la vida sedentaria y el estar muchas veces abstraídos en el celular o en la computadora portátil. Nuestra población antes era más delgada quizás porque nos movíamos más.
En realidad, hay mucho por avanzar y hacer en el campo de endocrinología, de la diabetología y de los problemas metabólicos. Con los nuevos fármacos y el desarrollo de nuevos productos se facilita la vida de nuestros pacientes en muchos aspectos. Además, gracias a los resultados de múltiples estudios de investigación podemos conocer, a ciencia cierta, las mejores y más efectivas alternativas para poder ofrecérselas a nuestros pacientes. Finalmente, con los esfuerzos que podamos realizar para divulgar estos avances se podrá beneficiar cada vez más a nuestra población, no solo de los conocimientos respecto a los tratamientos, sino de los beneficios de la prevención.
