- David Bragin Sánchez, MD, FACC, FESC, FISC
- Cardiólogo Especialista en Fallo Cardiaco y Trasplante de Corazón
Presidente de La Sociedad Puertorriqueña de Cardiología
Las guías del manejo de fallo cardiaco del Colegio Americano de Cardiología (ACC) y de la Asociación Americana del Corazón (AHA) nos ofrecen múltiples medicamentos, dispositivos implantables y cirugías que reducen la mortalidad en los pacientes con fallo cardiaco de fracción de eyección disminuida (HFrEF). Esta condición, la HFrEF, se define cuando la fracción de eyección del ventrículo izquierdo es menor al 40%. Para aquellos que tienen una fracción de eyección sobre el 40% pero que tienen fallo cardiaco, las recomendaciones de las guías mencionadas se limitan a generalidades como control de presión arterial, control del pulso cuando hay fibrilación atrial, y resolución y manejo de isquemia cuando hay enfermedad coronaria. Lamentablemente, este enfoque ha resultado en un aumento en los casos de HFpEF con una mortalidad comparable para ambas (tanto HFpEF y como HFrEF).
La lista de estudios que han demostrado la inefectividad de los medicamentos en HFpEF es extensa; entre los más recientes figuran:
- TOPCAT, basado en el uso de bloqueadores de aldosterona;
- I-PRESERVE, basado en el uso de bloqueadores del receptor de angiotensina; y
- RELAX, basado en el uso de inhibidores de la phosphodiaterasa-5.
El talón de Aquiles de estos estudios es que en ellos se agrupa a pacientes que tienen unas características fisiopatológicas heterogéneas pero que se expresan con una sintomatología común, pretendiendo o esperando que respondan al mismo tratamiento. Lo que tiene más sentido y que veremos en el futuro es el tratamiento de grupos de pacientes con características comunes o semejantes.
Opciones actuales en pacientes con HFpEF
- Identificar y tratar apropiadamente aquellas comorbilidades que llevaron a desarrollar HFpEF o a exacerbarlo; -# Usar terapias que hayan demostrado beneficios aun marginales o pequeños; -# Prevenir y tratar las exacerbaciones agudas de fallo cardiaco; y -# Controlar la presión como opción esencial en la prevención primaria de toda enfermedad cardiovascular: la prevención primaria para controlar la presión arterial es una medida que se debe fomentar y enfatizar en nuestros pacientes, al igual que el control del azúcar en una dieta saludable que considere también bajo consumo de sodio y de grasa para controlar el peso.
Alternativas medicamentosas
Los pacientes con angina y enfermedad coronaria deben ser evaluados para isquemia activa, y ser revascularizados y tratados con medicamentos óptimos como nitratos, ranolazina, betabloqueadores, bloqueadores de calcio, estatinas y antiplaquetarios, hasta llevarlos a un estado libre de angina o con una mayor funcionalidad para realizar actividad física.
Los medicamentos principales que usamos en HFpEF son los que tienen efectos inotrópicos negativos que, a su vez, se pueden usar para el control del pulso en aquellos pacientes que tienen fibrilación atrial, como metoprolol, carvedilol, diltiazem y verapamil.
Debemos evitar digoxina con sus efectos inotrópicos positivos y posible exacerbación de HfpEF, así como los alfabloqueadores terazosin y doxazosin.
Los diuréticos son esenciales para el control de volumen. Si el paciente desarrolla resistencia a diuréticos o tiene un grado significativo de disfunción renal, el torsemide es una alternativa excelente al furosemide. Se deben evitar suplementos con jengibre o ginseng que anulan la efectividad de los diuréticos.
El uso de omega 3 como suplemento nutricional ha demostrado ser efectivo y se recomienda como una forma de reducir hospitalizaciones por fallo cardiaco.
Las alternativas para saber cuándo nuestros pacientes están comenzando a descompensarse por fallo cardiaco, como seguimiento de peso, síntomas y medidas de bioimpedancia, son muy limitadas y no muy efectivas en la prevención de hospitalizaciones.
Hoy en día se han desarrollado monitores implantables en la arteria pulmonar (CardioMems), que en el estudio CHAMPION han demostrado ser efectivos en la reducción de hospitalizaciones. Este estudio incluyó tanto a pacientes con HFrEF como con HFpEF. La integración de los datos de estos monitores con un programa de fallo cardiaco ayuda a que se hagan cambios tempranos en la medicación con diuréticos o nitratos para reducir las presiones pulmonares y prevenir una hospitalización.
- Ecocardiograma
(con medidas de ventrículo izquierdo)
Debemos tener presente que la mortalidad de un paciente aumenta con cada admisión hospitalaria por fallo cardiaco.
Comentario
Las estrategias para tratar fallo cardiaco con fracción de eyección preservada tienen que poder adaptarse a las condiciones y comorbilidades de cada paciente.
En un futuro cercano podremos monitorear y reaccionar a los cambios en la hemodinámica de cada paciente. Del mismo modo, esperamos que (en un plazo algo más largo) se desarrollen medicamentos y dispositivos que pueden ser tan efectivos en HFpEF como los medicamentos y dispositivos que tenemos en la actualidad para HFrEF.