Farmacoterapia en pacientes con fallo cardiaco congestivo agudo:

La importancia del uso de los péptidos natriuréticos para fines diagnósticos y terapéuticos en los pacientes con fallo cardiaco congestivo ha cambiado muchos conceptos en esta enfermedad. A continuación resumimos algunos aspectos de los péptidos natriuréticos, su valor diagnóstico, pronóstico y terapéutico.


Juan M. Aranda, MD, FACC: Especialista en Cardiología
Profesor Clínico de Medicina
Escuela de Medicina
Universidad de Puerto Rico
arandamd@coqui.net

La insuficiencia cardiaca congestiva es un serio problema de salud pública en los países occidentales, afecta anualmente en los Estados Unidos a unos 5 millones de personas, y su aumento progresivo se debe al envejecimiento de la población. Tiene un mal pronóstico con una elevada mortalidad a los 5 años (sobre el 50%).

El fallo cardiaco congestivo lleva a una disminución en la fracción de eyección a niveles por debajo del 50%, lo que ocasiona congestión en los pulmones, dificultad respiratoria y eventualmente edema de miembros inferiores. Se caracteriza por alteraciones hemodinámicas, cardiorenales y neurohormonales. El conocimiento de los mecanismos neurohormonales ha revolucionado los conceptos sobre la insuficiencia cardiaca congestiva, lo que permite alcanzar importantes resultados terapéuticos a través de la inhibición de esos mecanismos.

Los péptidos natriouréticos

Los péptidos natriuréticos son uno de los factores que aumentan en pacientes con fallo cardiaco congestivo. Su determinación es útil en el diagnóstico y terapia de estos pacientes.


Péptido Natriurético Atrial (Tipo A)

Los dos péptidos natriuréticos más importantes se caracterizan por tener un anillo de múltiples aminoácidos.

1. Péptido Natriurético Atrial (Tipo A): esta sustancia se sintetiza en las células atriales y se almacena en los atrios y ventrículos. Aumenta esporádicamente al aumentar la tensión intracardíaca.

2. Péptido Natriurético Ventricular (Tipo B): este péptido (BNP) se sintetiza y se almacena principalmente en los ventrículos. Es una hormona activa de 32 aminoácidos que promueve vasodilatación (puede causar hipotensión), natriuresis y diuresis. El nivel de BNP (péptido natriurético tipo-B) refleja el grado de descompensación en el ventrículo izquierdo y congestión pulmonar.

Su significado clínico

• Un aumento en el nivel sérico de BNP puede diferenciar disnea de origen pulmonar (como ocurre en pacientes con COPD) de disnea de origen cardiovascular (como vemos en pacientes con fallo cardiaco congestivo).

• Si el paciente con COPD presenta disnea y el nivel sérico de BNP está elevado, significa que el paciente con COPD tiene descompensación o congestión cardiaca, ya sea del ventrículo derecho o del ventrículo izquierdo.

• La elevación en sangre de BNP está directamente relacionada con el aumento y expansión del volumen ventricular y sobrecarga de presión en el ventrículo.

• La vida media de BNP es de 18 minutos, de tal forma que cambios seriados en los niveles reflejan cambios hemodinámicos en la presión de cuña pulmonar (Pulmonary Capillary Wedge Pressure) cada 2 horas.

En pacientes con disnea de origen pulmonar, el nivel sérido de BNP es de menos de 100 pg/ml.

En pacientes con disnea de origen cardiaco, el nivel es sobre 100 pg/ml.

Indicaciones apropiadas para determinar el nivel sérico de BNP

La determinación del nivel sérico del péptido natriurético tipo-B está aprobada para ayudar en el diagnóstico de fallo cardiaco congestivo y como indicador pronóstico en pacientes con síndrome isquémico agudo.

Condiciones clínicas con elevación de BNP, sin que exista fallo cardiaco congestivo

En pacientes con disfunción renal y sobrecarga de volumen, el nivel de BNP puede estar elevado. En pacientes de edad avanzada (sobre los 70 años) y en las damas, posiblemente porque el ventrículo izquierdo es más rígido, los niveles normales de BNP son más altos. En pacientes con enfermedad pulmonar, el nivel de BNP puede ser más alto, posiblemente porque estos pacientes tienen disfunción del ventrículo derecho.

Se debe interpretar el nivel de BNP teniendo en cuenta la edad, género, condición renal y pulmonar del paciente.


Péptido Natriurético Tipo B (BNP)

Utilidad clínica de BNP en sangre en la evaluación de pacientes con disnea a nivel de sala de emergencia

El estudio multinacional prospectivo reportado en el 2002 utilizó niveles de BNP en sangre para evaluar la etiología de disnea en 1586 pacientes que fueron atendidos y evaluados en salas de emergencia. El nivel de BNP se determinó al llegar el paciente a emergencia. Dos emergenciólogos evaluaron clínicamente a los pacientes para determinar la presencia de fallo cardiaco congestivo, sin saber el valor de BNP. Luego dos cardiólogos independientes revisaron toda la información clínica para determinar el valor óptimo de BNP que identificaba al paciente con disnea debido a fallo cardiaco congestivo. Se determinó que valores de 100 pg/ml o más identificaban el 90% de los pacientes con fallo cardiaco. Valores de <50 pg/ml eliminaban la posibilidad de fallo cardiaco en 90% de pacientes con disnea.

Se encontró que el nivel de BNP determinado cuando el paciente llegaba a sala de emergencia tenía más especificidad diagnóstica que la evaluación clínica y todas las pruebas disponibles incluyendo historial, examen físico, radiografía de tórax y otros estudios convencionales no invasivos. Se reportó que la disminución en el valor de BNP de su nivel inicial en las primeras 24 horas se correlaciona con mejoría clínica y hemodinámica del paciente. Si el nivel de BNP no mostraba disminución de su nivel inicial al ser dado de alta el paciente, aumentaba significativamente las probabilidades de readmisión o muerte súbita en los siguientes 30 días.

Resumen sobre la función diagnóstica de los péptidos natriouréticos:

• En pacientes que se presentan con disnea, la posibilidad de fallo cardiaco congestivo es improbable si el nivel de BNP es menor de 100 pg/ml, es posible si el nivel está entre 100 y 500 pg/ml, y es muy probable si el nivel es mayor de 500 pg/ml.

• Hay que tener presente que niveles elevados, de 100 a 500 pg/ml, se pueden ver en pacientes con disfunción del ventrículo izquierdo (sin fallo congestivo), enfermedad pulmonar, fallo renal, infarto del miocardio y embolia pulmonar.

• En pacientes hospitalizados con fallo cardiaco congestivo, si el nivel de BNP no disminuye durante el tratamiento y hospitalización o si el nivel de BNP es mayor de 500 pg/ml cuando el paciente es dado de alta, esto puede correlacionarse con readmisión al hospital o muerte súbita.

El uso terapéutico de péptido natriurético tipo B en pacientes con fallo cardiaco congestivo

Utilizando tecnología de recombinación de DNA se puede obtener de la bacteria E.coli una preparación pura y estéril del péptido natriurético tipo B, la que es idéntica al BNP en los humanos.

Mecanismo de acción de BNP obtenido de E.coli

BNP se une al receptor de la ciclasa de guanina GMP en el músculo vascular liso y a las células endoteliales, aumentando la concentración intracelular de guanosina y relajación del músculo liso. Esto produce vasodilatación, natriuresis y diuresis.

Indicaciones clínicas para su uso

La preparación obtenida de la bacteria E.coli esta indicada para el tratamiento intravenoso de fallo cardiaco congestivo agudo en pacientes descompensados que presentan disnea al descanso o esfuerzo mínimo. En estos pacientes la infusión intravenosa, disminuye presión pulmonar, presión de cuña y mejora la disnea, aumentando el débito cardiaco.

Beneficios clínicos

El BNP obtenido de la bacteria E.coli, idéntico al BNP en humanos, reduce la presión pulmonar diastólica, reduce la presión intracavitaria del ventrículo izquierdo y mejora la disnea sin inducir taquiarritmias o aumento en la frecuencia cardiaca. También disminuye la precarga y postcarga y aumenta el débito cardiaco suprimiendo el sistema renina-angiotensina.

Contraindicaciones para el uso clínico de BNP

No se debe administrar a pacientes con choque cardiogénico o a pacientes con presión sistólica de menos de 90 mmHg.

Conclusión

Las aplicaciones clínicas de los péptidos natriuréticos en la insuficiencia cardiaca se pueden resumir en los siguientes puntos:

1. Urgencias hospitalarias

- Diagnóstico del origen cardiaco de la disnea.

- Valor pronóstico como método de selección de pacientes que realmente necesitan hospitalización.

2. Pacientes ambulatorios.

-Descarte de ausencia de disfunción ventricular en la población de riesgo alto.

-Estratificación del riesgo de hospitalización, descompensación y muerte súbita.

-Control terapéutico.

-Tratamiento en insuficiencia cardiaca avanzada y alta probabilidad de hospitalización.

3. Hospitalización

-Valor pronóstico.

-Además en la fase precoz del trasplante: orientación diagnóstica de rechazo agudo celular.