Intubar o no intubar en el campo prehospitalario

Introducción

En los últimos años se ha debatido en el campo de la Medicina de Emergencias sobre el beneficio del manejo avanzado de la vía aérea en el ámbito prehospitalario y sobre el uso de medicamentos sedativos en el mismo. Esto ha generado controversia entre quienes le otorgan cierto beneficio y aquellos que lo catalogan como fútil.¹

A medida que pasan los años es un tema de mayor estudio, con un alza en el número de investigaciones sobre el asunto a raíz del desarrollo de nuevas herramientas para la medición de resultados de intervenciones en la medicina prehospitalaria. En el pasado, solo los pacientes en arresto cardiorrespiratorio y con ausencia del reflejo faríngeo requerían intubación, en ambos casos con poca probabilidad de sobrevivencia. En la actualidad, aún quedan por aclarar:

• Cuáles son las indicaciones para el manejo prehospitalario de la vía respiratoria;
• Si confiere algún beneficio para la sobrevivencia de los pacientes al momento del alta; y
• Quiénes componen el personal que debe realizar la intubación.²

¿Es necesario asegurar una vía aérea avanzada prehospitalaria?

Al buscar responder esta pregunta de manera simple analizamos la siguiente perspectiva: ¿Cuántos pacientes llegan a nuestras salas de emergencia sin intubación, a sabiendas de que requerirán una intubación endotraqueal de carácter urgente? Una búsqueda de literatura médica indica que son pocos los estudios que buscan contestar esta interrogante.³ La evidencia que hay sobre el beneficio de una menor morbilidad o mortalidad cuando se realiza la intubación prehospitalaria es contradictoria.^4,5,6 Aun así, gran parte de los datos publicados se han centrado más en las complicaciones del procedimiento que en las tasas de éxito.

En relación con las indicaciones para realizar una intervención inmediata de las vías respiratorias debemos tener claro que, en cualquier entorno, el manejo de emergencia de la vía aérea tiene un riesgo significativo de complicaciones⁷ por lo que una selección cuidadosa y correcta de los pacientes es importante, pero tiene un alto grado de dificultad. En esos límites, podemos identificar a ciertos pacientes que se beneficiarían de este manejo, en base a las siguientes presentaciones:^8,9

• Falla en mantener una vía aérea patente;
• Incapacidad para oxigenar o ventilar adecuadamente;
• Obstrucción completa de las vías respiratorias;
• Paro cardiaco;
• Escala de coma de Glasgow (GCS) inferior a 8; y
• Riesgo de aspiración con vómitos, secreciones o sangrado.

En los Estados Unidos, dentro de los dos análisis de registro más grandes sobre las vías aéreas, los datos (Wang et al., 2011) sugieren que la principal indicación para la intubación es el paro cardiaco.^10,11 Diggs et al., también informaron en 2014 que la gran mayoría de los pacientes intubados lo fueron por arresto cardiaco. Un estudio más reciente (Sunde et al., 2015) comparó intubación por paro cardiaco con lesión traumática, donde el paro cardiaco dominó –m una vez más– como la principal razón de intubación.¹²

Como se ha establecido, hay data que sugiere que ciertas circunstancias no favorecen la intubación temprana; los resultados de estos estudios indican un aumento en la mortalidad en pacientes en estado hipovolémico luego de un trauma donde se utilizaron anestésicos prehospitalarios. En estos pacientes, la evidencia favorece una llegada rápida al campo hospitalario para tener acceso a mayores recursos, como vías aéreas quirúrgicas definitivas.¹³

Contraindicaciones

La contraindicación absoluta para este procedimiento es la seguridad. Si el procedimiento no se puede completar de manera segura, tanto por el proveedor, como para el paciente, no se debe realizar.¹⁴ Otras de las principales contraindicaciones son un entorno peligroso, la ausencia de un proveedor calificado para realizar el procedimiento o la carencia del equipo adecuado.

También se deben considerar las contraindicaciones relativas , que incluyen la habilidad técnica del proveedor en un trauma severo o una condición patológica que impida abrir la boca. Otra es la presencia de secreciones copiosas, vómitos o sangrado activo, ya que estos interfieren con la visualización directa de la vía respiratoria. Y se deben evaluar las comorbilidades y el estado del paciente al considerar el uso de fármacos específicos para la intubación de secuencia rápida (ISR) o asistida por sedación. Los pacientes intoxicados o poco cooperativos no deben ser intubados ni paralizados. Esto se conoce como una sedación social, que va en contra del bienestar del paciente, a no ser que él mismo ponga en riesgo su propia seguridad, así como la del personal médico.

Otras contraindicaciones relativas son el tiempo de traslado a una institución de atención mayor. En un entorno urbano, cuando el tiempo de traslado al centro de mayor cuidado es corto, a menudo el paciente puede ser transportado con una bolsa de válvula máscara –también conocida como BVM o bolsa Ambú– o con complementos de presión positiva continua en la vía respiratoria conocidos como CPAP (continuous positive airway pressure).¹⁵ El tiempo que se requiere para la preparación y realización del procedimiento podría ser utilizado para trasladar al paciente a un entorno más seguro. Cuando se trata de proveedores de áreas rurales o de personal médico aéreo, el control agresivo de las vías respiratorias sí favorece al paciente, pues se tiene control sobre una posible descompensación en el transporte.

Procedimiento

El Colegio Americano de Médicos Emergenciólogos (American College of Emergency Physicians, ACEP), el Comité de Cirujanos de Trauma del Colegio Americano de Cirujanos (American College of Surgeons Committee on Trauma, ACSCOT) y la Asociación Nacional de Doctores de Servicios para el Manejo de Emergencias (National Association of EMS Physicians, NAEMSP) reconocen que el manejo de la vía aérea prehospitalaria debe llevarlo a cabo el personal adiestrado más capacitado, sea médico o paramédico. De anticiparse que este procedimiento sea difícil, se podrían incorporar el uso de fármacos y de técnicas de secuencia rápida para facilitar el proceso. Si bien hay estudios que sugieren que la intubación en el campo aumenta la mortalidad, un estudio (Cobas et al.) no encontró diferencia entre la mortalidad de pacientes que fueron intubados correctamente y los que no.¹⁷ Otro estudio (Miraflor et al.) demostró que la intubación temprana en caso de traumatismos moderados reduce la mortalidad en hasta en un 85%.¹⁸

Cuando la intubación endotraqueal en el campo no es una opción, existen otras alternativas que se han ido incorporando a la práctica prehospitalaria. Entre estas se encuentran, la mascarilla laríngea (LMA) y el Combitube de doble lumen. Estudios realizados desde 1986 han demostrado una alta tasa de éxito en la colocación de estos dispositivos, superior a la intubación endotraqueal en operaciones de campo.¹⁹ Otras herramientas innovadoras en diseño que han demostrado una ventilación igual a la proporcionada a través del tubo endotraqueal son los dispositivos supraglóticos, incluyendo King Tube e iGel.²⁰

Con las mejoras tanto en el diseño como en la tecnología de los dispositivos existe en la literatura un fuerte apoyo a los dispositivos supraglóticos, con estudios que demuestran una ventilación igual a la proporcionada a través del tubo endotraqueal. AIRWAYS-2, un estudio randomizado (Benger et al.) demostró que no hubo diferencia significativa en la mortalidad a los 30 días entre el uso del dispositivo supraglótico comparado con la intubación endotraqueal en pacientes de arresto cardiorespiratorio.²¹

Conclusión

La intubación endotraqueal de campo seguirá siendo un área de controversia. Es un procedimiento que salva vidas y que debe ser parte del conjunto de habilidades de todos los proveedores de cuidados prehospitalarios, tanto a nivel de cuidado crítico como en soporte vital avanzado.

Si bien hay datos que opacan los resultados sobre el uso de dicho procedimiento en el campo, la realidad es que, con el paso del tiempo y las novedades que existen para asegurar la vía aérea, es un procedimiento que se debe realizar cuando sea necesario y que la intervención deberá ser hecha por el personal con mayor capacitación y habilidad.

Referencias

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