- Ricardo J. Pérez Feliciano, MD, FACC
- Electrofisiólogo Cardiaco
The Arrhythmia Group, LLC
Bayamón Heart and Lung Institute
Estudios de Medicina en Universidad Central del Caribe
Especialidad en el Hospital de Veteranos
Subespecialidad en Baystate Medical Center, Massachusetts
La fibrilación auricular es la arritmia más común en los pacientes mayores de 65 años y, sin duda, la más común a la que nos enfrentamos los electrofisiólogos cardiacos en nuestras prácticas. Su incidencia es de un 9% en mayores de 65 años y de un 2% en menores de 65 años. En los Estados Unidos representa al año un gasto de cerca de 6 mil millones de dólares y más de 750,000 hospitalizaciones.1 El diagnóstico y el manejo apropiado de la fibrilación auricular son de suma importancia para disminuir las posibles complicaciones asociadas a ella.
Presentación clínica
Los síntomas de la fibrilación auricular son variados y no necesariamente específicos para la condición. Sin embargo, algunos síntomas comunes que se pueden ver cuando esta arritmia se descontrola (respuesta ventricular rápida) son palpitaciones, mareos, dolor de pecho, disnea, cansancio o hasta un síncope. La presencia de síntomas con evidencia de arritmia en un electrocardiograma (ECG o EKG), constituye el diagnóstico de fibrilación auricular sintomática; en general, se debería intentar convertir la arritmia a un ritmo sinusal. Esta conversión se puede lograr con medicamentos antiarrítmicos o con una cardioversión eléctrica. A largo plazo, se puede considerar realizar una ablación de la arritmia que usualmente consiste en crear una cicatriz alrededor de las venas pulmonares localizadas en la aurícula izquierda. Por otro lado, los pacientes que no tienen síntomas con una fibrilación auricular pueden ser tratados con control de ritmo o con tratamiento para mantener la frecuencia cardiaca bajo control con fármacos como los inhibidores beta o inhibidores de los canales de calcio que no contienen dihidropiridina (diltiazem o verapamil).
Hay muchos factores de riesgo asociados a esta enfermedad, como hipertensión arterial, obesidad, apnea del sueño, enfermedad coronaria, desbalances tiroideos, entre otros. La modificación de algunos factores de riesgo puede disminuir la incidencia de la fibrilación auricular.
Diagnóstico
El diagnóstico de fibrilación auricular se hace a través de alguna modalidad para determinar el ritmo cardiaco. Por excelencia, la más usada es el ECG, en el que observamos un patrón de frecuencia cardiaca irregular (“irregularmente irregular”) y sin evidencia de ondas P (que representan despolarización auricular). Otras formas de diagnóstico incluyen monitores ambulatorios de 24 horas, monitores cardiacos implantable o marcapasos/desfibriladores.
Tratamiento
La fibrilación auricular que no se trata puede tener consecuencias severas a largo plazo, aunque la arritmia per se no se considera una amenaza aguda a la vida. Entre sus complicaciones más temidas está la formación de coágulos dentro del corazón, ya que las aurículas no se contraen de forma efectiva. Estos coágulos se pueden desprender y causar complicaciones severas como ataques cerebrales. Otra posible complicación severa de una fibrilación auricular no controlada puede ser una cardiomiopatía dilatada, la cual –a su vez– puede causar una insuficiencia cardiaca congestiva que puede llevar a la incapacidad y/o a la muerte.2 Los pacientes con frecuencia cardiaca descontrolada suelen necesitar medicación para disminuir la frecuencia cardiaca y pueden necesitar una ablación en el largo plazo.
Prevención de coágulos
Al evaluar a un paciente con fibrilación auricular, es de suma importancia que se calcule el riesgo de desarrollar coágulos, el cual puede aumentar el peligro de un ataque cerebral. Según las últimas guías, debemos usar la puntuación de CHA2DS2-VASc para calcular el riesgo. Esta puntuación toma en consideración si el/la paciente con fibrilación auricular tiene insuficiencia cardiaca congestiva (1 punto), hipertensión (1 punto), edad (1 punto por tener más de 65 años, y 2 puntos por tener más de 75 años), diabetes (1 punto), historial de derrame cerebral o ataque isquémico transitorio (2 puntos), enfermedades vasculares (1 punto), sexo femenino (1 punto). Se recomienda anticoagulación indefinida a los hombres con una puntuación ≥2 y a las mujeres con una puntuación ≥ 3.3
Últimas guías de fármacos de primera línea
Los tratamientos disponibles para los pacientes con alto riesgo de desarrollar coágulos incluyen medicamentos anticoagulantes y –para algunos– la oclusión mecánica de la orejuela de la aurícula izquierda.
Según las últimas guías, ahora se recomiendan, como primera línea, los anticoagulantes orales nuevos o directos (NOAC o DOAC) tales como apixabán, rivaroxabán, dabigatrán y edoxabán.3 Estos medicamentos están indicados en pacientes que tienen fibrilación auricular que no es causada por una valvulopatía (estenosis moderada o severa de la válvula mitral o presencia de una válvula cardiaca mecánica). En aquellos casos de pacientes con valvulopatías o con una válvula mecánica el anticoagulante “clásico”, la warfarina, es el preferido.
Para los pacientes que no pueden tolerar los medicamentos anticoagulantes por sangrado u otra contraindicación, existen otras alternativas. Ellos se pueden beneficiar de un cierre mecánico de la orejuela de la aurícula izquierda ya que se estima que la mayoría de los coágulos causados por fibrilación auricular se alojan en esta estructura. Las últimas guías recomiendan, en estos pacientes las opciones percutáneas al igual que las quirúrgicas.
Conclusión
La fibrilación auricular es la arritmia más común en nuestra población de pacientes. Su diagnóstico rápido y correcto puede ayudar a disminuir la morbilidad asociada, incluyendo la formación de coágulos que pueden resultar en cuadros cerebrales isquémicos, así como en una cardiomiopatía dilatada por tener la frecuencia descontrolada (lo que puede llevar a una insuficiencia cardiaca congestiva). En estos pacientes es importante determinar el riesgo de desarrollar coágulos y de tener un ataque cerebral con el cálculo del CHA2DS2-VASc (≥ 2 en hombres y ≥ 3 de en mujeres). En base a esta puntuación, debemos comenzar una terapia de anticoagulación lo antes posible, si no hay contraindicaciones. También es importante considerar si la persona afectada por la fibrilación auricular se beneficia de una terapia antiarrítmica, ya sea con procedimientos especializados como una ablación, una cardioversión eléctrica o por medio de medicamentos.
Referencias
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC) – Atrial Fibrillation Fact Sheet. Más información: en www.cdc.gov.
- Heart Rhythm Society. Adaptado de la sección de educación al paciente “Complications from Atrial Fibrillation – Heart Rhythm Society.” Más información:en www.hrsonline.org.
- January CT, Wann LS, Calkins H, Chen LY, Cigarroa JE, Cleveland Jr JC, Ellinor PT, Ezekowitz MD, Field ME, Furie KL, Heidenreich PA, Murray KT, Shea JB, Tracy CM, Yancy CW. 2019 AHA/ACC/HRS Focused Update of the 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patients With Atrial Fibrillation, J American College of Cardiology (2019), doi: https:// doi.org/10.1016/j.jacc.2019.01.011.