Las pruebas virales en la sala de emergencias y su uso racional en pacientes pediátricos

Fernando Soto Torres, MD, FACEP

Expresidente, ACEP, Puerto Rico
Emergenciólogo Pediátrico
Director Sala de Emergencias
Centro Médico Episcopal San Lucas

Introducción

En los últimos años hemos visto un alza en la toma de muestras virales en los pacientes pediátricos que visitan las salas de emergencia. Es conocido que los pacientes más jóvenes suelen contraer infecciones virales en varias ocasiones durante sus primeros años de vida. A continuación, revisamos algunos aspectos del uso racional de estas pruebas en aquellos pacientes que se pueden beneficiar de las mismas.

La evaluación de un cuadro febril

La evaluación del paciente pediátrico febril ha evolucionado mucho durante los últimos 30 años. Debido al éxito de las vacunas contra Hemophilus influenza y Streptococcus pneumoniae, entro otras, se ha observado una reducción significativa en las enfermedades invasivas bacterianas. El enfoque desde comienzos de siglo ha ido evolucionando de “encontrar o tratar la infección bacteriana responsable” a “monitorear sintomatología y potenciales complicaciones” de lo que casi siempre es una infección viral.¹

Debido a este esfuerzo, ha disminuido en forma significativa la incidencia de pulmonías, de sinusitis y de otitis medias –entre otras causas de etiología bacteriana–. Las recomendaciones del manejo de fiebre indican que los casos de pacientes bien hidratados, de buena apariencia clínica y con menos de 4 días de fiebre se pueden manejar clínicamente.² Lamentablemente, en muchos lugares hemos remplazado el espacio que antes ocupaban los hemogramas (CBC) y los cultivos de sangre en busca de una infección bacteriana por las pruebas virales.

Específicamente en Puerto Rico, como parte de la evaluación de pacientes con fiebre –y en contraste con otras regiones de los Estados Unidos y del mundo– suelen ordenarse ciertas pruebas de manera estándar: micoplasma, influenza y COVID-19. Estas pruebas son las más frecuentemente solicitadas por su disponibilidad y costumbre, aunque no necesariamente por su relevancia o importancia clínica. Su uso actual probablemente responda a los protocolos utilizados desde el inicio de la pandemia del COVID-19, pero el beneficio para el paciente pediátrico es marginal, en el mejor de los casos.

Lo racional para ordenar pruebas diagnósticas

Toda prueba diagnóstica se ordena con el propósito de acercarse o alejarse de algún diagnóstico, para dirigir la terapia, para proveer un plan de cuidado, entre otras opciones. Ejemplos de pruebas de cribado (cernimiento) efectivas en la sala de emergencias incluyen: glucosa en sangre en pacientes diabéticos, EKG en pacientes con dolor de pecho o pruebas de embarazo en mujeres en edad fértil. Estas pruebas son rápidas, efectivas, poco invasivas, asequibles y proveen una información inmediata que permite una estratificación en grupos de tratamientos específicos. Debemos aceptar que este no es siempre el caso con las pruebas virales para los pacientes pediátricos con fiebre.

Una prueba de laboratorio que requiere una mención importante es la de antígeno para mycoplasma pneumoniae. Esta ha tenido un lugar especial de discusión en varios foros de médicos especialistas que han cuestionado su uso excesivo o inapropiado. Esta prueba suele llevar a muchos resultados falsos positivos y, así, a que estos pacientes reciban un tratamiento innecesario con antibióticos, hasta varias veces al año en algunos casos. El micoplasma es una bacteria atípica cuya infección se comporta como un virus y no como una infección bacteriana; suele resolverse sola en un 98% de los casos y la administración de antibióticos ha fallado en demostrar una disminución de los efectos serios de la enfermedad.³ Además, después de varios años utilizando la misma antibioticoterapia, debemos considerar la posibilidad de resistencia que puede ser muy alta en ciertas partes del mundo.⁴ Aun así, la discusión de lleno sobre esta entidad se apartaría del propósito de este artículo.

Por otro lado, las pruebas de COVID y de influenza se ordenan aún con mayor frecuencia, careciendo de la utilidad que se les suele acreditar. Estas pruebas pueden ser difíciles de interpretar pues los resultados son asimétricos. O sea, un resultado positivo tiene mayor certeza clínica que uno negativo. Esto se debe a su sensibilidad y especificidad. En el caso de las pruebas de COVID, su sensibilidad oscila entre el 44% y el 65% con una especificidad de cerca del 99%.⁵ Por otro lado, las pruebas para detectar influenza tienen una sensibilidad de aproximadamente el 65% y una especificidad de más del 90%.⁶

Por lo tanto, estas pruebas suelen ser altamente específicas –cuando son positivas confirman la enfermedad–, pero son muy variables en su sensibilidad –cuando son negativas no la excluyen–. Su uso desmedido o desinformado puede llevar a los pacientes a interpretar “que están bien” o “que no tienen nada”, cuando en realidad sus síntomas se deben al COVID, a la influenza o a alguna otra etiología viral similar, para las cuales aplicarían los mismos cuidados y precauciones.

Terapias controvertidas

Una razón postulada para someter a los pacientes pediátricos a pruebas de COVID e influenza es que se harían estas con el fin de que se puedan administrar fármacos antivirales como la combinación nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid®) y oseltamivir (Tamiflu®), respectivamente. Ambos productos han sido foco de controversias.

En términos del COVID, existen varias razones por las cuales el tratamiento antiviral no es considerado en la mayoría de los casos pediátricos. En primer lugar, los pacientes pediátricos saludables nunca han representado una población en riesgo, incluso durante las primeras cepas de la pandemia. Estudios iniciales de Wuhan demostraron que más del 90% de los pacientes pediátricos eran portadores asintomáticos de esta enfermedad y esto continuó siendo así con otras cepas.⁷ Por lo general, los más jóvenes no sufren complicaciones a la misma tasa que los adultos con ciertas comorbilidades. La otra razón es que un antiviral que suele recetarse a las poblaciones de alto riesgo no está recomendado para aquellos menores de 12 años o que pesen menos de 40 kg.

El oseltamivir continúa siendo recomendado por la Organización Mundial de la Salud (OMS) y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) para la profilaxis y el tratamiento de pacientes con influenza. Sin embargo, existe un extenso cuerpo de literatura científica que demuestra poco o ningún beneficio en la mayoría de los casos. Inclusive, algunos estudios posteriores concluyen que, en el mejor de los casos, estos productos ofrecen un “beneficio marginal que apenas se puede observar en poblaciones saludables”.^8,9

Satisfacción parental y las pruebas diagnósticas

Una de las razones que suelen formular los proveedores de salud para enviar pruebas es que estas sirven para proveer alguna explicación de los síntomas a padres y maestros, aunque no cambie el curso de la enfermedad. Estudios enfocados en satisfacción parental han demostrado que la comunicación sigue siendo el mejor aliado a la hora de ganarse el respeto de los padres de los pacientes y que no se debe intentar remplazarla con pruebas de laboratorio. De estar positiva, es posible que los padres sigan ansiosos porque “la fiebre continúa” y, de estar negativas, continuarían con la ansiedad de no entender el origen de los síntomas a menos que tengamos una discusión franca de la razón de la fiebre y de los síntomas que deben preocupar.

El costo real de las pruebas

Debemos recordar que los pacientes pediátricos tendrán varias infecciones virales mensuales durante los primeros 5 a 7 años de vida.¹⁰ El costo de estas pruebas debe incluir el costo económico, el tiempo de nuestras enfermeras y otros colaboradores de salud, y el tiempo de los padres y familiares dedicado a estos niños. En especial debemos considerar el dolor, la ansiedad y el sufrimiento potencial causado al tomar las muestras constantemente en la mayoría de los pacientes para los cuales no existe beneficio alguno en hacerlas. Todo tiene riesgos y beneficios. Las pruebas virales no son una excepción.

Beneficios potenciales de las pruebas

Esto no debe interpretarse de ninguna manera como que las pruebas deben evitarse por completo. Muchos pacientes pueden beneficiarse del uso adecuado de las mismas: se pueden identificar casos y establecer monitoreo de enfermedades emergentes, diagnosticar presentaciones atípicas, ubicar y aislar pacientes en cohortes de tratamiento y, teóricamente, reducir el uso de antibióticos (aunque los estudios han demostrado ser conflictivos en cuanto a la reducción u otras intervenciones como los estudios radiológicos o la antibioticoterapia).

Por otro lado, en los extremos de edad –menores de 2 meses–, donde una sepsis puede causar mayor morbilidad y mortalidad, nos pueden guiar en cuanto a localizar la etiología de la infección cuando estamos frente a un paciente con sepsis sin foco especifico. Lamentablemente, tanto la literatura como nuestra experiencia diaria concuerdan en que con frecuencia se suelen enviar pruebas que pueden no estar indicadas. Aún más, muchas veces sin importar el resultado se ordenan de todas formas estudios y terapias como, por ejemplo, la terapia con azitromicina.¹¹

Conclusión

En resumen, todas las pruebas diagnósticas deben proveer alguna respuesta a la pregunta clínica de nuestros pacientes. Los pacientes jóvenes suelen tener un sistema inmunológico en pleno desarrollo que se va exponiendo a diario a un sinnúmero de patógenos. Estos pacientes presentarán muchos síndromes virales varias veces al año durante su época escolar temprana –hasta 1 a 2 infecciones mensuales–, lo que es esperado y a veces puede dar la impresión de que “se enferman demasiado”. No debemos considerar como aceptable enviar las mismas 3 pruebas diagnósticas en cada visita como parte de la evaluación de fiebre. El proceso de evaluar y enviar pruebas de laboratorio en ciertos pacientes que se beneficien nos toca a todos. La clave está en recordar “tratarlos como familia”. Nuestra responsabilidad es escucharlos, traer la mejor evidencia, preparar y discutir un plan de cuidado junto a ellos.

Referencias

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2. Barbi E, Marzuillo P, Neri E, Naviglio S, Krauss BS. Fever in Children: Pearls and Pitfalls. Children (Basel). 2017, Sep 1; 4(9):81. doi: 10.3390/children4090081. PMID: 28862659; PMCID: PMC5615271.
3. Biondi E, McCulloh R, Alverson B, Klein A, Dixon A, Ralston S. Treatment of mycoplasma pneumonia: a systematic review. Pediatrics. 2014, Jun;133(6): 1081-90. doi: 10.1542/peds.2013-3729. PMID: 24864174.
4. Pereyre S, Goret J, Bébéar C. Mycoplasma pneumoniae: Current Knowledge on Macrolide Resistance and Treatment. Front Microbiol. 2016, Jun 22; 7: 974. doi: 10.3389/fmicb.2016.00974. PMID: 27446015; PMCID: PMC4916212.
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6. https://www.cdc.gov/flu/professionals/diagnosis/overview-testing-methods.htm#:~:text=Most%20of%20the%20rapid%20influenza,and%20greater%20than%2090%25%20specific.
7. Dong Y, Mo X, Hu Y, Qi X, Jiang F, Jiang Z, Tong S. Epidemiology of COVID-19 Among Children in China. Pediatrics. 2020 Jun; 145(6): e20200702. doi: 10.1542/peds.2020-0702. Epub 2020 Mar 16.
8. Jefferson T, Jones MA, Doshi P, Del Mar CB, Hama R, Thompson MJ, Spencer EA, Onakpoya I, Mahtani KR, Nunan D, Howick J, Heneghan CJ. Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database Syst Rev. 2014 Apr 10; 4: CD008965. doi: 10.1002/14651858.CD008965. pub4.
9. Ebell MH. Oseltamivir and zanamivir have limited effect on symptoms and do not reduce hospitalisation or serious complications of influenza. BMJ Evidence-Based Medicine 2014; 19:211.
10. Byington CL, Ampofo K, Stockmann C, Adler FR, Herbener A, Miller T, Sheng X, Blaschke AJ, Crisp R, Pavia AT. Community Surveillance of Respiratory Viruses Among Families in the Utah Better Identification of Germs-Longitudinal Viral Epidemiology (BIG-LoVE) Study. Clin Infect Dis. 2015 Oct 15;61(8):1217-24. doi: 10.1093/cid/civ486. Epub 2015 Aug 4. PMID: 26245665; PMCID: PMC4583580.
11. Iyer SB, Gerber MA, Pomerantz WJ, Mortensen JE, Ruddy RM. Effect of point-of-care influenza testing on management of febrile children. Acad Emerg Med. 2006, Dec;13 (12): 1259-68. doi: 10.1197/j.aem.2006.07.026. Epub 2006 Nov 1. PMID: 17079787.