Manejo de la hiperlipidemia en pacientes con diabetes

José M. García Mateo, MD, FACE

Diplomate of the American Board of Endocrinology, Diabetes and Metabolism
Diplomate of the American Board of Clinical Lipidology
Presidente de la Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología

Resumen

Cerca del 50% de la población tiene niveles de colesterol altos y solo la mitad de estas personas están bajo tratamiento. Una de las condiciones metabólicas que más favorece el desarrollo de los niveles altos de lipoproteínas es la diabetes. La enfermedad cardiovascular es la causa principal de morbilidad y mortalidad en pacientes diabéticos. El manejo de la hiperlipidemia, o niveles altos de grasas en sangre, característica en los pacientes diabéticos, ha demostrado en estudios clínicos una disminución significativa en infartos, en derrames cerebrales y en muertes. Estos hechos han llevado a la publicación de guías de manejo de hiperlipidemia, que se actualizaron recientemente.

Palabras claves: riesgo, aterogénico, estatina, colesterol, eventos

Aspectos epidemiológicos, diabetes y síndrome cardiometabólico

En los Estados Unidos, el 53% de la población tiene niveles alto de colesterol malo (LDL –lipoproteína de baja densidad–) pero lamentablemente solo la mitad se encuentran bajo tratamiento y, de este grupo, solo una tercera parte tiene un control adecuado. Los pacientes diabéticos tienen una mayor propensión a desarrollar niveles altos de lipoproteínas en sangre relacionados con sus niveles de glucosa y otros desórdenes metabólicos. La enfermedad cardiovascular es más común en los pacientes diabéticos. Estadísticas de los Estados Unidos estiman que la enfermedad cardiovascular y cerebrovascular es 2 a 4 veces más común en adultos diabéticos. Las entidades profesionales expertas en el manejo de pacientes diabéticos (Asociación Americana de Diabetes, Asociación Americana del Corazón, etc.) consideran que la diabetes tipo 2 es parte de un síndrome cardiometabólico, ya que una gran cantidad de estos también sufren de obesidad, hipertensión e hiperlipidemia.

La hiperlipidemia –o nivel alto de grasas en sangre– más común en diabetes es la combinación de triglicéridos altos y un nivel bajo de colesterol de alta densidad o bueno (HDL). El colesterol de baja densidad o malo (LDL) puede estar normal o elevado.

Diagnóstico

Como la hiperlipidemia no presenta síntomas, el diagnóstico se hace por la prueba de perfil lipídico. El nivel de lípidos puede afectarse por la edad, el sexo y los antecedentes familiares. Algunos factores del estilo de vida –como la dieta, la actividad física o el fumar– también afectan estos niveles.

Un aumento de glucosa en sangre contribuye mayormente al desarrollo de hipertrigliceridemia. También hay condiciones genéticas que predisponen a los pacientes diabéticos a niveles aún más altos de colesterol LDL, lo que complica su tratamiento.

Beneficios del tratamiento

Varios estudios han demostrado que la reducción de niveles de grasas disminuye los eventos cardiovasculares (infartos o derrames) y las muertes por causa cardiovascular en las poblaciones en alto riesgo, en especial en los pacientes diabéticos.

Los estudios más contundentes se realizan con el uso de estatinas. Estas han demostrado que en pacientes con enfermedad cardiovascular o de mayor riesgo –como los diabéticos– son de beneficio, independientemente del nivel de colesterol malo. A pesar de esto, cuando el paciente con diabetes no tiene evidencia de enfermedad aterosclerótica cardiovascular documentada, este tiene, en la mayoría de los casos, factores de riesgo para dicha condición. Estos se pueden tratar después de los 40 años o antes con estatinas de intensidad moderada. Si los factores de riesgo son numerosos, se pueden utilizar varias maneras de determinar si este paciente diabético sin enfermedad cardiovascular documentada requiere una estatina de mayor intensidad, ya sea por factores asociados a la diabetes, estimar un riesgo mayor con un cálculo o utilizando puntuación del calcio en las coronarias con tomografía computarizada (Coronary Artery Calcium score o CAC score).

Guías terapéuticas

Estos hechos han llevado al desarrollo de guías terapéuticas para el manejo de las hiperlipidemias en pacientes diabéticos, las que han sido actualizadas recientemente por varias entidades, incluyendo la Asociación Americana de Diabetes (ADA), el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón (ACC/AHA), la Asociación Nacional de Lípidos (NLA) y la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE), entre otras. La Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología (SPED) reconoce a estas entidades para el manejo de hiperlipidemia en la población diabética de Puerto Rico (ver Figura 1).

Existen variaciones entre las recomendaciones de las diferentes sociedades, pero el propósito es el mismo: bajar el nivel de colesterol aterogénico o malo y disminuir los eventos cardiovasculares. Aunque las guías de manejo se han orientado a recomendar ciertas dosis de estatinas dependiendo del riesgo de cada paciente, se ha mantenido la recomendación de utilizar parámetros numéricos (antes llamados metas) para poder lograr una comunicación adecuada entre los profesionales médicos y los pacientes. Esto se debe a recientes estudios en los que se ha observado a pacientes con enfermedad cardiovascular documentada ya tratados con terapia de estatinas a dosis máximas toleradas que no han alcanzado un nivel adecuado del colesterol malo. En estos estudios, el uso de terapias con diferentes mecanismos de acción –como el ezetimibe y los inhibidores de la enzima PCSK9– han logrado, al ser combinados con estatinas, bajar esos niveles y, a la vez, obtener un beneficio cardiovascular añadido. En esos estudios la población de pacientes diabéticos está bien representada y se ha demostrado un mayor beneficio al compararlos con los no diabéticos.

Recientemente, se ha puesto énfasis en el uso de una presentación purificada de omega 3, que se obtiene solo por prescripción médica, que ha demostrado que en pacientes de alto nivel de triglicéridos con enfermedad aterosclerótica cardiovascular o diabéticos con múltiples factores de riesgo puede logar una disminución significativa en eventos mayores cardiovasculares. Es importante recalcar que esta presentación de omega 3 no es una que se consigue sin receta, como los diferentes suplementos nutricionales comerciales.

En el paciente diabético se enfatiza en una terapia más agresiva cuando coexiste la enfermedad cardiovascular, ya que en ellos es mayor el riesgo de infartos, de derrames, y de mortalidad.

Los pacientes diabéticos se caracterizan por tener alta incidencia de polifarmacia, de enfermedad crónica renal y de hipotiroidismo, así que tienen un riesgo más elevado de efectos secundarios por estatinas, mayormente relacionados con síntomas musculoesqueléticos. El uso de terapias con mecanismo de acción diferente a las estatinas como los ya mencionados pueden ser excelentes opciones para este grupo de pacientes intolerantes a las estatinas o con tolerancia solo a una intensidad de estatina inferior a lo que se necesita para alcanzar los niveles recomendados de grasas en la sangre.

Comentario

En conclusión, el manejo de la hiperlipidemia en pacientes diabéticos, al igual que en otras poblaciones de alto riesgo cardiovascular, ha evolucionado en los últimos años.

La prevención primaria –cuando el paciente aún no tiene enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo– está apoyada en forma contundente con el uso de estatinas en pacientes diabéticos sobre los 40 años, independientemente del nivel que presente de colesterol antes de ser tratado.

La prevención secundaria –cuando el paciente ya tiene enfermedad cardiovascular o múltiples factores de riesgo– está aprobada en pacientes diabéticos desde edades más tempranas. En estos casos, se recomienda una dosis mayor de la estatina con el propósito de obtener niveles mucho más bajos de lo antes recomendado y así disminuir infartos, derrames y muertes.

En varios casos, puede haber la necesidad de utilizar terapias adicionales a estatinas que ayuden a obtener estos valores óptimos de colesterol y reducir las complicaciones mencionadas.

Es importante reconocer al paciente diabético como uno de alto riesgo cardiovascular y, además de controlar su colesterol –como se ha discutido en este resumen– tenemos que optimizar los niveles de presión sanguínea, reducir el peso corporal, promover una dieta saludable, aumentar la actividad física, mejorar el control glucémico y educarlo sobre la condición y su seguimiento.

Es importante que se discutan con el paciente las diferentes opciones, y considerar una terapia individualizada para cada caso.

Referencias

1. Grundy SM, et al. 2018 Cholesterol Clinical Practice Guidelines. Journal of the American College of Cardiology (2018), doi: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2018.11.003.
2. Handelsman, Y, et al. AACE Consensus Statement on the Management of Dyslipidemia and Prevention of Cardiovascular Disease Algorithm. Endocrine Practice. Vol 26. 10 October 2020. https://www.endocrinepractice.
3. Jacobson T, et al. National Lipid Association Recommendations for Patient-Centered Management of Dyslipidemia: Part 1. Full Report. J Clin Lipidology. Volume 9, Issue 2, Pages 129-169.
4. Randomized trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet. 1994; 344:1383-9.
5. Heart Protection Study Collaborative Group. Lancet 2003; 361:2005-2016.
6. Colhoun HM et al. Colaborative Atorvastatin Diabetes Study. Lancet. 2004; 264:685-696.
7. Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, et al. Evolocumab and clinical outcomes in patients with cardiovascular disease. N Engl J Med. 2017; 376:1713-22.
8. Cannon CP, Blazing MA, Giugliano RP, et al. Ezetimibe added to statin therapy after acute coronary syndromes. N Engl J Med. 2015; 372:2387-97.
9. Scwartz, et al. Alirocumab and Cardiovascular Outcomes after Acute Coronary Syndrome. N Eng J Med. 2018; 379: 2097-2107.
10. The Effects of n3 Fatty Acid Supplement in Diabetes. The ASCEND Study Group. N Engl J Med 2018; 379:1540-1550
11. Bhatt, D, et al. Reduction of Cardiovascular Events with Icosapent Ethyl Intervention Trial (REDUCE-IT). N Engl J Med 2019; 380:11-22.
12. Orringer C, et al. NLA sci statement on CAC scoring to guide preventive strategies for ASCVD risk reduction. J Clin Lipidology, Vol 15 (1), February 2021.