- Luis Raúl Ruiz, MD
- Especialista en Endocrinología
Presidente Electo, Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología
Práctica Privada de Endocrinología Ponce y Cayey
El objetivo principal al evaluar un nódulo de la glándula tiroides es determinar si es maligno.
Debido a las mutaciones genéticas, un pequeño número de nódulos tiroideos (menos del 5% del total de nódulos tiroideos) escapa a la regulación por el sistema de retroalimentación de la hormona estimulante de la tiroides (TSH) y produce de forma autónoma hormona tiroidea. Estos nódulos activos ("calientes") no suelen ser malignos y requieren un tratamiento diferente al de otros nódulos.
Diagnóstico
TSH - Gammagrafía - Sonografía
Un primer paso razonable en la evaluación del nódulo de tiroides es medir los niveles de TSH y ordenar una sonografia tiroidea.
Cuando la TSH está suprimida, la gammagrafía o scintigrafía tiroidea –con los radioisótopos tecnecio 99 m o yodo 123– puede determinar si el nódulo es hiperfuncionante (“caliente”) o si toda la glándula es hiperactiva, como en el caso de bocio multinodular tóxico.
En el pasado, la gammagrafía tiroidea nuclear se utilizó rutinariamente para evaluar todos los nódulos tiroideos, pero hoy día sabemos que esto no siempre es necesario pues se conoce que solo un bajo porcentaje de los nódulos “fríos” son malignos y que en los nódulos “calientes” la posibilidad de malignidad es mínima. Por eso, hoy en día la ultrasonografia es la modalidad de mayor aplicación de los métodos por imágenes.
Además, es muy importante y decisivo que el sonograma sea leído apropiadamente, proveyendo una descripción detallada del nódulo y teniendo necesariamente que indicar con precisión el tamaño del nódulo, sus medidas (longitud, ancho y altura), si tiene halo, calcificaciones, etc.
Biopsia de aspiración con aguja fina (FNA)
- Las recomendaciones más recientes indican la biopsia solo en nódulos de más de 1 cm, aunque las guías previas recomendaron biopsia en lesiones más pequeñas. Así, en un nódulo mayor a 1 cm el siguiente paso es la aspiración con aguja fina (FNA);
- A los nódulos de 1 cm o menos se les puede dar seguimiento por ultrasonografía seriada;
- Cuando por ecografía se encuentran múltiples nódulos se debe biopsiar más de un nódulo. No hay consenso sobre el tamaño recomendado para la biopsia ni se ha establecido cuántos nódulos deben ser biopsiados, pero algunos autores sugieren que el muestreo de más de 3 nódulos no es necesario. Como se ha mencionado, biopsiar nódulos que miden solo algunos milímetros o menos de 1 cm se ha mostrado innecesario;
- Cuando la ultrasonografía sugiere invasión extracapular por la lesión o si muestra linfadenopatía cervical, los nódulos deben ser biopsiados, sin importar su tamaño;
- Igual ocurre cuando el paciente tiene un historial de irradiación de cabeza y cuello, cáncer de tiroides o MEN tipo 2 (neoplasia endocrina múltiple tipo 2) en un familiar de primer grado;
- En los casos de hiperfunción tiroidea, no se requiere de una biopsia;
- Los nódulos grandes pueden ser biopsiados sin guía de ultrasonido, pero el uso de ultrasonografía generalmente mejora la precisión diagnóstica de la biopsia;
- - En un nódulo grande puede ocurrir que la biopsia se obtenga de un área benigna y fallar el diagnóstico, por lo que se recomienda hacer varias punciones de ese mismo nódulo;
- Cualquier nódulo determinado por una FNA como no diagnóstico o indeterminado (llamado AFLUS) debe ser reevaluado con guía de ultrasonido, si no se utilizó para la biopsia inicial;
- La ecografía también se debe utilizar cuando se toman muestras de lesiones quísticas, porque el tejido objetivo es el componente sólido de la lesión; y
- La mayoría de los patólogos clasifican los especímenes de FNA en una de las 4 categorías: maligna, sospechosa, benigna e indeterminada o no diagnóstica (clasificación de Bethesda). Las categorías maligna y benigna son las más precisas, con tasas falsas negativas del 1% al 10% y tasas de falsos positivos de aproximadamente del 40% al 45%.
Laboratorio: calcitonina Algunos expertos abogan por la medición de los niveles séricos de calcitonina como parte del estudio de los nódulos tiroideos. Los niveles de calcitonina se deben evaluar en pacientes con carcinoma medular de tiroides. Sin embargo, esta enfermedad es rara y no existe un umbral claro que distinga entre la enfermedad benigna y la maligna. Las guías más recientes recomiendan medir la calcitonina en pacientes con nódulos tiroideos y antecedentes familiares o sospecha clínica de carcinoma medular de tiroides o de tipo MEN 2, aunque las guías anteriores encontraron evidencia insuficiente para recomendar a favor o en contra de esta práctica.
Tratamiento
Ablación con yodo 131 La ablación con yodo radiactivo 131 es el tratamiento de primera línea para los nódulos tiroideos hiperfuncionantes. Debido a que la actividad en el tejido circundante está suprimida, hay poca absorción del isótopo en el tejido fuera de los nódulos, y no parece haber ningún daño significativo al resto de la glándula. Asimismo, los estudios en pacientes con enfermedad de Graves que fueron tratados con yodo radiactivo no muestran un aumento significativo en el riesgo de mortalidad por el cáncer de tiroides después del tratamiento.
Cirugía Si la patología es maligna o sospechosa, se recomienda una cirugía para extirpar el nódulo o lóbulo tiroideo afectado. La lobectomía diagnóstica se recomienda a menudo para los nódulos de 4 cm o más y es un predictor independiente de malignidad.
Los nódulos quísticos recurrentes con histología benigna pueden ser removidos quirúrgicamente o inyectados percutáneamente con etanol cuando son sintomáticos.
Seguimiento
Los nódulos benignos deben ser seguidos con una ecografía repetida a los 6 a 18 meses después de la FNA inicial (no es necesario hacerla mensualmente). Si los nódulos no han variado o crecido en forma significativa en la prueba de seguimiento, el intervalo puede ser extendido a 3 y a 5 años. Si el nódulo ha crecido, se debe repetir la biopsia guiada por sonografia.
Los nódulos sólidos que son benignos en la repetición de la FNA pueden ser seguidos con ultrasonografía o removidos, dependiendo de los síntomas. Los estudios usando supresión con levotiroxina (T4) en nódulos benignos han demostrado cierta reducción en el tamaño del nódulo, pero este tratamiento generalmente no se recomienda.
Conclusión
Los nódulos tiroideos encontrados casualmente (incidentalomas) son bastante comunes. La gran mayoría no son malignos, pero se sugiere biopsiar aquellos que miden 1 cm o más, usando la sonografía como guía. Las pruebas de diagnóstico cumplen un rol decisivo. Es importante que los pacientes con nódulos tiroideos reciban una evaluación minuciosa y especializada que tome en cuenta las últimas recomendaciones.