- Marco Villanueva-Meyer, MD
- mvm@revistagalenus.com
LOS MÉTODOS DE PE T (Positron Emission Tomography) y CT (Computed Tomography) se emplean desde los años 1970s. Los equipos de CT tuvieron desde esa época una amplia utilización, pero los de PE T recién desde mediados de los 1990s es que empiezan a alcanzar cada vez mayor difusión. A fines de los 1990s se desarrolla PE T-CT, un equipo que une ambos sistemas en uno sólo.
Con PE T-CT se evalúa en forma simultánea la información metabólica obtenida con PE Tconjuntamente con la información anatómica que brinda CT. De esa manera se logra lo que se llama fusión de imágenes a través de la tecnología denominada ‘híbrida’ de PE T-CT.
Tecnología
Así como el equipo de CT emplea rayos X como fuente de energía para producir la imagen, el sistema de PE T utiliza un trazador radiactivo (al igual que las pruebas de medicina nuclear). Este trazador se inyecta y desde el interior del cuerpo emite radiación. El equipo de PE T tiene unos detectores muy sensibles que registran esta radiación para producir la imagen.
- Fig. 1: Equipo de PET-CT "abierto".
En PE T-CT ambos sistemas se encuentran unidos o montados en una sóla máquina, habiendo dos versiones, una ‘semi-abierta’ en la que los dos sistemas están separados por un espacio libre y otra más compacta en la que PE T y CT ocupan un sólo espacio.
La sustancia trazadora más empleada en PE T es la glucosa radiactiva. Se trata de glucosa marcada con un radioisótopo, el Fluor 18. Esta unión es llamada FD G (Fluor-Deoxi-Glucosa).
La radiación es generada por positrones (que son semejantes a los electrones, pero con una carga positiva) y por eso se denomina tomografía de emisión de positrones.
Glucosa radiactiva
- Fig. 2 y 3: EquipoS de PET-CT.
La Fluor-Deoxi-Glucosa tiene una vida media bastante corta, de menos de 2 horas (109,8 minutos), por lo que tiene que transportarse rápidamente al lugar donde se encuentran el paciente y el equipo de PET-CT. Luego de ser inyectada, esta glucosa radiactiva entra al metabolismo del cuerpo al igual que cualquier molécula de glucosa y se concentra en aquellas zonas donde hay mayor consumo de energía, o sea donde se requiere mayor cantidad de glucosa. Estas pueden ser áreas fisiológicas (cerebro, corazón, músculos, entre otras) o patológicas (tumores con metabolismo aumentado).
18-FDG es una sustancia radiactiva que requiere medidas de protección radiológica como las usualmente utilizadas en medicina nuclear, con la diferencia que es eliminada muy rápido debido a su relativa corta vida media.
Ciclotrón
- FIG. 4: Ciclotrón
El radioisótopo Fluor-18 es producido en un ciclotrón, que es como un ‘pequeño reactor nuclear’. El ciclotrón es un equipo grande y complejo, especialmente diseñado para producir isótopos radiactivos. Por eso requiere un local amplio con condiciones muy especiales.
Además del ciclotrón, se necesita una radiofarmacia con módulos especiales donde el F-18 radiactivo se une a la glucosa para formar el 18-FDG. La producción de la sustancia radiactiva culmina con todos los controles de calidad necesarios previos a la inyección de la sustancia a los pacientes.
Realización del examen
Para realizar el examen el paciente estará en ayunas (mínimo 4 a 6 horas). De ese modo el cuerpo y sobre todo las células puedan tener una mayor avidez por la glucosa (radiactiva en este caso). Luego de la inyección el paciente reposa durante 1 a 1,5 horas, para que la sustancia se concentre adecuadamente (de 1 a 1,5 horas). Seguidamente se acomoda al paciente en la camilla del equipo de PET-CT y se inicia el examen. La parte de CT se lleva a cabo en pocos segundos, y casi en forma simultánea se inicia el estudio de PET que dura varios minutos. Las imágenes de ambos estudios, obtenidos con el mismo equipo y sin mover al paciente, se unen digitalmente para poder ser estudiadas por los especialistas a cargo de la interpretación del examen.
SUV: Standardized Uptake Value
Los SUV se crearon para determinar el nivel de intensidad con el que se ha acumulado la sustancia radiactiva en algún foco en especial.
Es un valor numérico para definir la actividad metabólica sobre una zona determinada. Es útil para definir mayor o menor probabilidad de cáncer cuando sobrepasa un número límite, o también para poder cuantificar respuestas terapéuticas.
Indicaciones
Las siguientes condiciones han sido aprobadas por la mayoría de planes médicos para realización de estudios de PET:
Indicaciones :
Nódulo pulmonar solitario (SPN)
Cáncer pulmonar (NSCLC, non small cell lung cancer)
Tumores de cabeza y cuello
Cáncer tiroideo (cuando el scan de I-131 es negativo y la tiroglobulina está elevada)
Linfoma
Cáncer esofágico
Cáncer colorectal
Melanoma, salvo en estadiaje de ganglios regionales
Cáncer de ovario, cuando MRI y CT son negativos en pelvis
Cáncer de mama, sólo para estadiaje
Cáncer de cérvix sólo para estadiaje
Enfermedad de Alzheimer, para diferenciarla de demencia frontotemporal.
- En PET generalmente se utiliza Glucosa radiactiva marcada con Fluor 18.
Además de estas indicaciones hay un programa nacional a gran escala llamado NOPR (Nacional Oncologic PE T Registry) que facilita la realización de los estudios PE T en pacientes con enfermedades oncológicas no cubiertas por Medicare o con sospecha de cáncer (lo que será comentado en el artículo de PE T en oncología). En marzo de 2008. luego de casi dos años de evaluaciones, NOPR , ha solicitado formalmente a CMS que considere utilizar FD G-PE T para diagnóstico, estadio y control de todos los tipos de cáncer.
El paciente debe estar en ayunas para que se detecten mejor las zonas que tienen el metabolismo de glucosa elevado, y que usualmente son patológicas.
Tampoco debe haber hecho ejercicio, para evitar concentración fisiológica del radiofármaco en los músculos.
También el paciente debe estar tranquilo, evitando factores de estrés y en especial el frío, que en algunos casos ocasionan acumulación fisiológica de 18-FDG en la grasa parda o "brown fat".
Interpretación
Ya que la interpretación de los estudios PE T-CT requiere tener destreza en medicina nuclear y en tomografía computarizada, hoy en día muchos programas de residencia en Medicina Nuclear están añadiendo un tiempo adicional para perfeccionar la educación formal supervisada en tomografía computarizada. De igual manera muchos especialistas en medicina nuclear y radiólogos con subespecialidad en medicina nuclear se vienen adaptando y aprendiendo esta nueva tecnología. Algunas instituciones optan también por una lectura simultánea del médico nuclear junto con el radiólogo.
PET-CT utiliza sustancias radiactivas de vida corta. Empleando un equipo que combina CT y Medicina Nuclear se obtiene imágenes anatómicas y metabólicas que tienen gran precisión y utilidad diagnóstica.
Desarrollo en Puerto Rico
El primer equipo de PE T en Puerto Rico empezó a operar a mediados del 2003, en el Centro Sononuclear de Río Piedras. Diariamente se tenía que traer 18-FD G desde la Florida, para ser utilizado en forma inmediata a su llegada.
Con la instalación del primer ciclotrón en el año 2004 (International Cyclotrons en Hato Rey) y de un segundo ciclotrón el año 2007 (Bristol Myers Squibb de Puerto Rico) se facilitó la realización de los estudios de PE T-CT habiendo en la actualidad más de diez equipos instalados en Puerto Rico.
- Fig. 5: RADIOFARMACIA.
Los primeros equipos híbridos que combinan la tecnología PE T y CT en una sola máquina se instalaron el 2005 en San Patricio MRI & CT Center, Somascan en Hospital Oncológico en Centro Médico y en el Centro Sononuclear de Río Piedras.
Conclusión
Con la avanzada y novedosa tecnología de PE T-CT se puede obtener información metabólica y funcional de procesos patológicos, lo que sumado a las imágenes de alta resolución de la tomografía computarizada abre una nueva dimensión en el diagnóstico por imágenes. En muchos casos esto permite mejorar la calidad del diagnóstico y abre las puertas para monitorizar el tratamiento en forma más precisa y adecuada.