Articulos médicos

PET-CT en el manejo de los nódulos pulmonares

Al definir tempranamente si un nódulo pulmonar solitario es maligno

se mejora el pronóstico en forma muy significativa.

PET-CT es un método no invasivo que rápidamente puede aclarar

en la mayoría de los casos si se necesita proseguir con alternativas

quirúrgicas o invasivas, o si con menos premura se puede realizar un

examen de control posteriormente

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Fernando Zalduondo Dubner, MD
Neurorradiólogo
Presidente Capítulo
de Radiología
Colegio de Médicos
Cirujanos PR,
Ex presidente
de la Sociedad
Radiológica de
Puerto Rico,
Presidente Capítulo
de Puerto Rico del
American College of
Radiology, Director
Médico de San
Patricio MRI & CT
Center.
zalduondo@sanpatriciomrict.com
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Carlos Jiménez Marchán, MD
Especialista en
Medicina Nuclear,
Presidente Capítulo
Med. Nuclear
Colegio de Médicos
Cirujanos PR,
Ex presidente de
la Sociedad de
Medicina Nuclear
de Puerto Rico,
Director Sección
de PET-CT de San
Patricio MRI & CT
Center, Director de
Medicina Nuclear del
Ashford Presbyterian
Hospital y Centro
Cardiovascular del
Caribe.
cjimenez@hotmail.com

Definición

Un nódulo pulmonar solitario (NPS ) es una lesión esférica dentro del tejido pulmonar con un tamaño de hasta 3 centímetros de diámetro. Aquellos nódulos que superen éste tamaño se consideran masas pulmonares. Pueden ser de distintas morfologías. Para efectos de este estudio, los nódulos calcificados en su totalidad o en el centro se consideran granulomas crónicos y no requieren ser estudiados por PE T-CT.

Estadística

En los Estados Unidos se observan más de 150,000 casos nuevos de nódulos pulmonares solitarios cada año. De cada 1,000 placas de pecho rutinarias, se identifican alrededor de 4 casos de nódulos pulmonares.

Con el advenimiento de la Tomografía Computarizada Multidetector (MDC T) que por su mayor resolución permite estudiar los pulmones con cortes mucho más finos, se explica un significativo aumento en la incidencia de NPS (no necesariamente reflejando un aumento en prevalencia).

La importancia de la detección del NPS radica en la posibilidad de hacer un diagnóstico temprano de carcinoma pulmonar. Cuando se confirma en un estadío temprano, se logra una supervivencia mayor al 80% en 5 años.

Cáncer pulmonar

El cáncer de pulmón es el segundo cáncer más común en los Estados Unidos y la causa más común de muerte por cáncer, tanto en hombres como en mujeres (2006).

Es responsable por más muertes que aquellas producidas por la suma de cáncer prostático, colorectal, de páncreas y leucemia en hombres y por la suma de cáncer de seno y colorectal en mujeres.

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FIG. 1: Secuencia PET, CT y PET-CT: Nódulo solita rio pulmonar derecho con capta ción de FDG

La principal causa del cáncer del pulmón es el fumar (más del 85% de los casos). El humo del cigarrillo contiene más de 4,000 agentes químicos, muchos de ellos carcinógenos, que también afectan a los no fumadores que inhalan el humo de “segunda mano”.

Otra causa importante del cáncer pulmonar es la exposición ocupacional de carcinógenos, como el asbesto, el radón o substancias industriales como el arsénico.

Nódulo pulmonar solitario

En pacientes de alto riesgo, un porcentaje significativo de NPS con características radiológicas particulares, son malignos. La mayoría son carcinomas broncogénicos, linfomas o metástasis pulmonares de cánceres de otros órganos del cuerpo, pero también pueden ser tumores con bajo o ningún potencial de malignidad como el carcinoide o el hamartoma, respectivamente.

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FIG. 2: PET-CT, Nódulo pulmonar superior izquierdo meta bólicamente activo.

Pero en cifras absolutas, la mayoría de los NPS son benignos, aún en personas con antecedentes de alto riesgo. Las causas más frecuentes de NPS benignos son los granulomas de origen infeccioso (tuberculosis, histoplasmosis y otros hongos), pulmonías con la peculiaridad de presentar forma nodular, hamartomas, granulomas no-infecciosos (sarcoidosis y silicosis), y menos frecuentemente las malformaciones arteriovenosas, hematomas crónicos y atelectasia redonda usualmente asociada a exposición de asbestos.

La radiografía simple de pecho sigue siendo la fuente más común de identificación de esta anormalidad; sin embargo esta prueba es limitada para la caracterización precisa de estas lesiones.

Desafortunadamente, entre el 30% y 40% de los NPS se catalogan como lesiones indeterminadas, a las que, o se les estudiaba con otras modalidades, o se les daba seguimiento periódico mediante CT scan multidetector.

Tomografía computarizada multidetector o

multicorte (MD-CT)

El MD -CT del tórax es el próximo examen importante en la evaluación de estas anormalidades. El MD -CT permite establecer si el nódulo pulmonar solitario es realmente una lesión única, o si existen otras lesiones pulmonares que no se habían detectado previamente.

Adicionalmente es de gran utilidad para diferenciar entre nódulos verdaderos, de los pseudos-nódulos que puedan estar originados ya sea por percepción de sombras de anatomía normal en la radiografía, simulando un NPS o por nódulos localizados en otros tejidos (seno, costilla, músculo u otro tejido blando).

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FIG. 3 y 4: Nódulo pulmonar meta bólicamente activo y su relación anat ómica. PET s ólo (izquierda ) y PET-CT (derec ha)

Hay variados elementos morfológicos que ayudan al radiólogo a categorizar entre lesiones sospechosas de cáncer y las no cancerosas, como la densidad, patrón de calcificaciones, bordes y número de lesiones, siendo también crucial tener acceso a estudios anteriores (CT o radiografías).

Si el NPS no ha cambiado significativamente en apariencia ni en tamaño en dos años o más cuando se comparan lado a lado el estudio anterior con el presente, entonces se descarta con cerca de un 100% de confianza un cáncer.

Utilizando el trazador intravenoso llamado fluorodeoxi- glucosa (FDG) – un análogo de azúcar - el estudio de PET-CT posee una sensitividad de 95%, una especificidad del 85% y una exactitud diagnóstica de 90 a 92% para predecir si el NPS es maligno.

La utilización del PET-CT para este propósito ha probado reducir significativamente (hasta un 50%) el número de cirugías innecesarias, en e