Psoriasis en placa:

Introducción

La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que se puede presentar con diversas manifestaciones clínicas. La compleja interacción de factores genéticos, ambientales e inmunológicos contribuye a su patofisiología y explica su amplio espectro de características cutáneas y sistémicas.^1-3

A lo largo de los años, se han ido desarrollando múltiples modalidades de tratamiento, siendo los fármacos biológicos y los agentes sistémicos orales de molécula pequeña los más recientes y prometedores.

Debemos mencionar que los tratamientos tradicionales –como la fototerapia y los medicamentos tópicos– siguen jugando un rol importante en el manejo de la psoriasis en placa. Sin embargo, hay un significativo número de pacientes con enfermedad moderada a severa que van a requerir escalar en la terapia. A pesar de esto, múltiples estudios demuestran que muchos médicos no se sienten cómodos al recetar medicamentos biológicos y sistémicos. Por eso, limitan la terapia al tratamiento convencional, lo que a menudo conduce a resultados inadecuados y a la insatisfacción del paciente.4 Debido a esto, la selección del tratamiento para pacientes con psoriasis debe considerar la severidad de la enfermedad, el impacto en la calidad de vida, la respuesta a las terapias previas y la presencia de comorbilidades, de haberlas.³

Opciones de tratamiento para la psoriasis en placa moderada a severa

Para pacientes con psoriasis en placa moderada a severa, o sea con áreas de superficie corporal mayor del 10% –enfermedad que afecta a zonas especiales como cuero cabelludo, cara, palmas, plantas, uñas, genitales– y/o con fracaso de la terapia tópica,⁵ se debe considerar la terapia con productos biológicos y agentes sistémicos orales de molécula pequeña.

Inhibidor de la cinasa de tirosina 2 (TYK2):
El tratamiento sistémico de desarrollo más reciente para la psoriasis en placa moderada a severa es el inhibidor de la cinasa de tirosina 2 (TYK2), deucravacitinib.^6,7 Estos productos funcionan al inhibir la TYK2, una cinasa de señalización intracelular que media la señalización de IL-23, IL-12 e IFN tipo I, que son citoquinas naturales involucradas en las respuestas inflamatorias e inmunitarias.,⁷ A diferencia de las terapias biológicas, deucravacitinib se administra por vía oral y es el primer agente sistémico oral de molécula pequeña aprobado por la FDA para la psoriasis moderada a severa.

Antagonistas de la interleucina-23:
Otros nuevos agentes biológicos son los antagonistas de la interleucina-23 risankizumab, tildrakizumab y guselkumab. Los antagonistas de la interleucina-23 (IL-23) funcionan al bloquear la IL-23, una citocina proinflamatoria que, se entiende, desempeña un papel importante en el desarrollo de la psoriasis. Al igual que otros productos biológicos, los antagonistas de la IL-23 se administran mediante inyección subcutánea.

Otros medicamentos biológicos:
Además, se dispone ahora de otros biológicos que incluyen bloqueadores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-a), antagonistas de la interleucina 12 y 23 (IL-12/23) y antagonistas de la interleucina 17 (IL-17).,^8,9

Considerando la tolerabilidad, la eficacia, la vía de administración y la adherencia

Los medicamentos biológicos, como los inhibidores de TNF-α, IL-12, IL-17 e IL-23, tienen una tolerabilidad favorable y una excelente eficacia a corto y largo plazos, lo que los convierte en una opción real para el tratamiento de la psoriasis moderada a severa.,⁸ Sin embargo, necesitan administración intravenosa o subcutánea, y algunos se asocian a la pérdida de eficacia con el tiempo, a problemas de seguridad y al riesgo de inmunogenicidad.,⁸

Por el contrario, el agente sistémico de molécula pequeña deucravacitinib se administra por vía oral, lo que puede mejorar la adherencia del paciente y reducir los costos de atención médica.,⁷ Cabe añadir que en el ensayo de fase 3 POETYK recientemente publicado, deucravacitinib mostró superioridad sobre apremilast, un inhibidor de la fosfodiesterasa-4 oral, y placebo en el tratamiento de pacientes adultos con psoriasis en placa de moderada a severa. La eficacia con el uso continuo de deucravacitinib se mantuvo hasta la semana 52 y el evento adverso más frecuente fue nasofaringitis.,⁶

Importancia de la evaluación completa antes de iniciar el tratamiento

Independientemente del agente biológico o sistémico de molécula pequeña que se escoja, siempre será importante, antes de comenzar el tratamiento, contar con un historial médico detallado de los pacientes candidatos a esta terapia, descartar cáncer, hacer pruebas de sangre básicas y de enfermedades infecciosas y contar con una vacunación apropiada para su edad.,³ El perfil del paciente y el fármaco a usar deben ser evaluados cuidadosamente para garantizar los resultados óptimos con el mínimo riesgo posible.

Conclusión

La terapia con fármacos biológicos y agentes sistémicos orales de molécula pequeña actualmente disponible para el tratamiento de la psoriasis ha demostrado ser muy efectiva, incluso a largo plazo, con un perfil de seguridad favorable.,¹⁰ Sus excelentes resultados nos han llevado a un nuevo paradigma terapéutico en el que no solo se busca alcanzar una mejoría, sino la eliminación completa de la psoriasis.,¹¹

Referencias

1. Patients With Psoriasis on Biologics. J Cutan Med Surg. 2019 Jan/Feb 2019; 23(suppl): 3S-12S. doi: 10.1177/1203475418811347
2. Kaushik SB, Lebwohl MG. Psoriasis: Which therapy for which patient: Psoriasis comorbidities and preferred systemic agents. J Am Acad Dermatol. 01 2019;80(1):27-40. doi:10.1016/j.jaad.2018.06.057
3. Menter A, Strober BE, et al. Joint AAD-NPF guidelines of care for the management and treatment of psoriasis with biologics. J Am Acad Dermatol. Apr 2019; 80(4): 1029-1072. doi:10.1016/j.jaad.2018.11.057
4. Armstrong AW, Robertson AD, et al. Undertreatment, treatment trends, and treatment dissatisfaction among patients with psoriasis and psoriatic arthritis in the United States: findings from the National Psoriasis Foundation surveys, 2003-2011. JAMA Dermatol. Oct 2013; 149(10): 1180-5. doi:10.1001/jamadermatol.2013.5264
5. Strober B, Ryan C, van de Kerkhof P, et al. Recategorization of psoriasis severity: Delphi consenus, Internat. Psoriasis Council. J Am Acad Derma. Jan 2020;82(1):117-122. doi:10.1016/j.jaad.2019.08.026
6. Strober B, Thaçi D, Sofen H, et al. Deucravacitinib versus placebo and apremilast in moderate to severe plaque psoriasis: J Am Acad Derma. Jan 2023;88(1): 40-51. doi:10.1016/j.jaad.2022.08.061
7. Martin G. Novel Therapies in Plaque Psoriasis: A Review of Tyrosine Kinase 2 Inhibitors. Dermatol Ther (Heidelb). Feb 2023; 13(2): 417-435. doi:10.1007/s13555-022-00878-9
8. Al-Janabi A, Yiu ZZN. Biologics in Psoriasis: Updated Perspectives on Long-Term Safety and Risk Management. Psoriasis (Auckl). 2022;12:1-14. doi:10.2147/PTT.S328575
9. Parab S, Doshi G. An update on emerging immunological targets and their inhibitors in the treatment of psoriasis. Int Immunopharmacol. Dec 2022;113(Pt A):109341. doi:10.1016/j.intimp.2022.109341
10. Naidu H, Karagaiah P, Patil A, et al. New Biologics and Oral Drugs in Treatment of Moderate to Severe Psoriasis. J Drugs Dermatol. Aug 01 2022;21(8):826-831. doi:10.36849/JDD.6443
11. Kircik LH. The New Psoriasis Paradigm: Striving for Complete Clearance. J Drugs Dermatol. Jun 01 2020;19(6):652-656. doi:10.36849/JDD.2020.10.36849/JDD.2020.4975