Suplemento Reumatología

La artritis psoriásica y el exceso de peso

Elivette Zambrana-Flores MD, FACR, Dipl Obesity Medicine
Reumatóloga Pediátrica
Centro de Subespecialistas Pediatricos HIMA San Pablo
reumapedzambranamd@gmail.com

Aspectos generales

Aunque el tratamiento de los pacientes con enfermedades reumáticas ha evolucionado sustancialmente en los últimos 20 a 30 años, los cambios en el estilo de vida –como la reducción de peso– siguen siendo un desafío importante e insatisfecho para mejorar los resultados de los pacientes.

La artritis psoriásica (PsA) es una enfermedad inflamatoria crónica que se asocia con la psoriasis y que afecta a cerca del 10% al 30% de los pacientes con psoriasis. Las características de la PsA incluyen artritis periférica, entesitis, dactilitis, psoriasis en la piel y las uñas, dolor de espalda inflamatorio (IBP) y características extraarticulares como uveítis y enfermedad inflamatoria intestinal. Más del 50% de los pacientes con PsA tienen al menos una comorbilidad, y cerca del 40% de ellos pueden tener tres o más comorbilidades. La obesidad es una de las comorbilidades más prevalentes en la PsA.

Definición y situación en Puerto Rico

La Organización Mundial de la Salud (OMS/WHO) define la obesidad como una condición en que la salud se ve afectada por una anormal o excesiva acumulación de tejido adiposo. La obesidad es reconocida como una enfermedad por los NIH y la American Medical Association. En Puerto Rico, la prevalencia de adultos obesos o en sobrepeso es del 78% y, en niños, del 43%. Para saber si un adulto es obeso se utiliza el índice de masa corporal, en base a peso y estatura. Si el IMC (BMI) es mayor de 30, el paciente padece de obesidad. En los niños, además de estatura y peso, se consideran el género y la edad. Hay obesidad si el índice es mayor del 95 percentil, comparando con pares.

Los pacientes con artritis psoriásica (PsA) tienen una mayor carga de comorbilidades cardiometabólicas como obesidad, hipertensión, diabetes y enfermedades cardiovasculares, en comparación con la población general. La evidencia disponible sugiere que la obesidad es un problema común en la PsA, incluso en comparación con otras enfermedades crónicas. Varios estudios han reportado una mayor prevalencia de obesidad en la PsA

Aspectos patofisiológicos

El tejido adiposo promueve un estado inflamatorio crónico de bajo grado a través de mediadores inflamatorios, como el factor de necrosis tumoral alfa (TNFα), la interleucina-6 (IL-6), la leptina y la adiponectina. Un índice de masa corporal (IMC) más alto es un factor de riesgo para el desarrollo de PsA y afecta la actividad de la enfermedad y la respuesta a la terapia, incluyendo los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) y los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNFi).

La adiponectina y la adipoquina tienen efectos antiinflamatorios, especialmente su isoforma de bajo peso molecular. Se han reportado niveles más bajos de adiponectina y niveles más altos de leptina en pacientes con psoriasis en comparación con controles sanos. Además, la leptina se asoció positivamente, y la adiponectina se asoció negativamente con la gravedad de la psoriasis. Más allá de estas dos adipoquinas, el tejido adiposo es una fuente de citoquinas proinflamatorias como IL-6, TNFα e IL-8. Finalmente, puede haber ciertas vías que se activan más fácilmente en pacientes obesos que en pacientes no obesos. En modelos de ratón SpA, el retículo endoplásmico (RE) induce la cascada inflamatoria celular a través de la vía c-Jun N-terminal quinasa (JNK). Se ha demostrado que la vía JNK está regulada al alza en el tejido adiposo de individuos obesos, lo que lleva a respuestas inmunoinflamatorias.

Actividad física y disfunción articular

Por otra parte, los pacientes con disfunción articular pueden estar menos inclinados a ser físicamente activos. Además, sabemos que la entesitis puede estar asociada con traumatismos articulares repetitivos, en particular microtraumas. La obesidad puede conducir a más peso en las articulaciones, a mecánica alterada y a microtraumatismo repetitivo.

Avances en diagnóstico

Los pacientes con PsA que son obesos con frecuencia tienen una enfermedad más grave. En un estudio de 314 pacientes con PsA, los pacientes obesos tendían a tener un tiempo más largo para el diagnóstico en comparación con los pacientes con un IMC normal. En un estudio del Reino Unido, se encontró que los pacientes obesos tenían elevación en recuentos articulares, en proteína C reactiva (PCR), en Índice de Calidad de Discapacidad de la Evaluación de Salud (HAQ-DI) y en medidas compuestas que incluyen el Índice de Actividad de la Enfermedad Clínica para la Artritis Psoriásica (cDAPSA).

Además, los pacientes obesos con PsA tienen menos probabilidades de estar en un estado de síntomas aceptable para el paciente, según lo medido por el Impacto de la Enfermedad de PsA (PSAID). Un estudio en los Estados Unidos encontró de manera similar que la obesidad se asoció con puntuaciones más altas de PSAID y evaluación de rutina de los datos del índice del paciente. Se ha asociado un mayor consumo de medicamentos antiinflamatorios no esteroideos en pacientes con obesidad que en pacientes de peso normal, pero sin diferencias significativas en el recuento de articulaciones inflamadas y sensibles, y del daño articular.

Al identificar los predictores de respuesta a los inhibidores del TNF, se vio que la obesidad se encontraba entre los predictores más fuertes con odds ratio (OR) 0.51 (0.33–0.81) para no lograr la remisión del Índice de Actividad de la Enfermedad Clínica (CDAI).² Se estableció la obesidad como un factor de riesgo para la falta de respuesta a la terapia, Entre los pacientes obesos con PsA que inician un TNFi, los pacientes con pérdida de peso del 5% al 10% tenían una mayor probabilidad de lograr MDA (minimal disease activity o actividad mínima de la enfermedad) en comparación con los pacientes que perdieron menos del 5% de su peso corporal (OR 3.75). El OR de lograr MDA con una pérdida de peso superior al 10% fue de 6.67.

Apoyo en la dieta

Hoy en día, los reumatólogos tenemos pocos recursos para ayudar a los pacientes a perder peso. El acceso a nutricionistas para guiar las intervenciones dietéticas es deseable, pero no siempre está disponible. Las recomendaciones de actividad física para pacientes con artritis inflamatoria son las mismas que para la población general. Sin embargo, la actividad física por sí sola tiende a tener una menor efectividad para la pérdida de peso que las estrategias dietéticas.

Comentario

La obesidad y la PsA comparten una relación compleja bidireccional. Como profesionales de la salud, debemos educar a nuestros pacientes acerca de los datos científicos que tenemos en relación con su diagnóstico. No podemos obviar la relación que hay entre el exceso de peso con un peor desenlace para el paciente. Por esto, debemos poner énfasis en los beneficios para la salud que se logran al adoptar una forma de vida saludable que incluya actividad física regular y una dieta balanceada y baja en productos procesados.

Referencias

1. Kumthekar A, Ogdie A. Obesity and Psoriatic Arthritis: A Narrative Review. Rheumatol Ther 7, 447–456 (2020).
2. Ogdie A, Asch DA. Changing health behaviours in rheumatology. Nat Rev Rheumatol. 2020 Jan;16(1):53-60.
3. Eder L, Haddad A, Rosen CF, Lee KA, Chandran V, Cook R, Gladman DD. The Incidence and Risk Factors for Psoriatic Arthritis in Patients with Psoriasis: A Prospective Cohort Study. Arthritis Rheumatol. 2016; 68(4):915-23.