Articulos médicos
El uso de desfibriladores y resincronizadores en Puerto Rico:
experiencia actual (2000-2006)
El desarrollo tecnológico de las unidades que controlan el ritmo o la frecuencia del corazón permite que cada vez más pacientes se puedan beneficiar con el empleo de estos pequeños instrumentos. En el siguiente artículo, se hace una revisión de la evolución de estos equipos y de su empleo en Puerto Rico.
Juan M. Aranda, MD, FACC
Especialista en Cardiología
Profesor Clínico de Medicina
Escuela de Medicina
Universidad de Puerto Rico
arandamd@coqui.net
El primer implante de un marcapaso permanente en Puerto Rico se hizo en el año 1958. Fue un marcapaso de una cámara con un cable estimulando el ventrículo derecho. Estos marcapasos estimulaban a una frecuencia fija, usualmente 72 estímulos por minuto. La fuente de energía era una batería de mercurio que se reemplazaba cada 4 a 6 años.
En la década de 1970, se desarrolló el marcapaso fisiológico. Este sistema tenía sensores que detectaban aumento en la frecuencia respiratoria y actividades físicas, los que a su vez y en forma automática aumentaban la frecuencia de estimulación eléctrica por minuto, incrementando la cantidad de sangre que expulsa el corazón a los diferentes órganos del cuerpo. Este tipo de marcapaso era más efectivo y fisiológico.
Al principio de la década de 1980, se comenzaron a implantar marcapasos permanentes de dos cámaras. Estas unidades tenían dos cables para estimulación atrio-ventricular en forma secuencial. El marcapaso estimulaba el atrio derecho 0,2 segundos antes que el ventrículo derecho. De esta forma, aumenta un 20% la cantidad de sangre que expulsa el ventrículo izquierdo.
Tendencias y tasas de implantes en Puerto Rico
Desde el año 2000 hasta diciembre del 2005, se implantaron en Puerto Rico 10340 unidades de marcapasos permanentes. El número de implantes por año se ha mantenido relativamente constante, en aproximadamente 1723 unidades por año o 437 unidades por millón de habitantes por año. Al comparar el número de marcapasos implantados en Puerto Rico con otros países en Europa, Norte y Suramérica, encontramos que existen grandes variaciones geográficas en el número de implantes. Múltiples factores determinan estas variaciones.
| 1. Índice económico (a mayor índice económico, mayor la tasa de implantes).
2. Disponibilidad de recursos humanos: médicos implantadores de marcapasos (a mayor número de ellos, mayor la tasa de implantes).
3. Costo del marcapaso permanente, manufacturado en el país o importado (mayor el costo, menor la tasa de implantes).
4. Cubierta por planes médicos gubernamentales o privados (mayor cubierta, mayor la tasa de implante).
5. Distribución poblacional por grupo de edades (mayor el % de la población sobre 65 años, mayor el número de implantes). La razón para esto es que el 80% de los marcapasos se implantan en pacientes mayores de 65 años. |
Nuestra tasa de implantes de 437 por cada millón de habitantes en el año 2005 nos coloca en la posición número 19 en el mundo y segunda en nuestro hemisferio, siguiendo a Estados Unidos (940) pero superior a Canadá (430), Uruguay (400), Argentina (315), Brasil (215), Venezuela (71) y México (67).
La observación más interesante es nuestra tasa de implante por millón de habitantes mayores de 65 años. El 2003, se publicó el primer listado de países con el mayor número de implantes de marcapasos por millón de habitantes mayores de 65 años.
| 1. Estados Unidos 3560
2. Bélgica 2950
3. Francia 2900
4. Canad 2500
5. Austria 2440 |
IMPLANTES POR MILLÓN DE HAB. SOBRE 65 AÑOS
Nuestra tasa de implantes para el año 2002 no estaba incluida porque no se había estimado ni publicado en ese año. Estudios recientes llevados a cabo durante los años 2004-2006 con el endoso de la Sociedad Puertorriqueña de Cardiología y el Colegio de Médicos Cirujanos de Puerto Rico, demostraron que nuestra tasa de implantes de marcapasos permanentes para el año 2002 en pacientes mayores de 65 años fue de 3308, la segunda en el mundo ese año.
| Tres factores explican este fenómeno;
1. Las indicaciones para implante en Puerto Rico son idénticas a las de Estados Unidos.
2. Nuestros médicos siguen el mismo patrón de entrenamiento que en Estados Unidos.
3. La disponibilidad de Medicare ofrece cubierta de implante de marcapaso a todos los recipientes de la Parte B en Puerto Rico y Estados Unidos. |
Medicare aun con sus limitaciones es el mejor seguro médico que tenemos disponible para la cubierta de todos los dispositivos cardiacos disponibles.
Desfibriladores cardiacos
| Desfibrilador – Cardiovertor es un dispositivo cardiaco compuesto por una fuente de energía (batería) y un cable para estimular el corazón mediante una descarga eléctrica de alta corriente y potencia. Su objetivo es el tratamiento y conversión de las frecuencias cardiacas rápidas y malignas que se originan en el tejido adyacente a la cicatriz del infarto cardiaco. Este es diferente del marcapaso que estimula constantemente el corazón a través de descargas eléctricas de baja corriente y potencia, evitando de esta forma frecuencias cardiacas lentas. |
Se coloca generalmente debajo de la clavícula y los cables se introducen por la vena subclavia del mismo lado en que se coloca el desfibrilador. Se avanzan hacia el ventrículo derecho por control fluoroscópico.
Los riesgos y complicaciones de este procedimiento son infrecuentes y generalmente de rápida solución. Incluyen infección, hemorragia e infrecuentemente efusión pericárdica.
Cronología histórica de desfibriladores en Puerto Rico
El uso de desfibriladores implantables fue aprobado por la Administración de Drogas y Alimentos (FDA) en el año 1986. El primer desfibrilador fue implantado en Puerto Rico en el año 1994 por un cirujano torácico en el Centro Cardiovascular de Puerto Rico y del Caribe. Su uso se limitaba a pacientes que sobrevivían un episodio potencial de muerte súbita no asociado a un infarto del corazón. Se implantaron de 3 a 5 por año hasta el 1998, cuando fue aprobado para implante en pacientes con infarto al corazón y arritmias cardiacas malignas (aquellas que preceden la muerte súbita o paro cardiaco), 40 días o más después del ataque al corazón. Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2005, se han implantado 575 unidades en Puerto Rico. El número de implantes ha aumentado significativamente cada año, no solamente por las nuevas indicaciones aprobadas, sino también debido a que nuevos electrofisiólogos (cardiólogos entrenados en las técnicas de implante de dispositivos cardiacos) se han establecido en Puerto Rico desde el año 2000 (Drs. Raúl Jiménez, Miguel Abreu, Angel Rodríguez, José Julián Rivera, Juan C. Sotomonte y Daniel Arzola).
En el año 2005, se implantaron 441 desfibriladores por millón de habitantes en Estados Unidos. En América , Puerto Rico ocupa la tercera posición con 47, detrás de Canadá (115) pero superior a Argentina (26), Uruguay (12), Brasil, Colombia y Venezuela (9).
Una observación sumamente importante hecha en el estudio puertorriqueño fue que de cada cinco desfibriladores que se implantan en nuestra isla cuatro se hacen en varones. Esto, a pesar de que las enfermedades cardiovasculares son más agresivas y catastróficas en la mujer que en el hombre. La Asociación de Cardiólogas de Puerto Rico y su presidenta, Dra. Marylin Ríos están llevando a cabo una excelente e intensa campaña educativa y científica para alertar a todos sobre estos hechos en Puerto Rico.
Resincronizadores cardiacos
| Resincronizador cardiaco es un dispositivo cardiaco compuesto por una batería y tres cables eléctricos para estimular tres cámaras del corazón. Estimulan el atrio derecho 0,2 segundos antes de estimular simultáneamente los dos ventrículos (derecho e izquierdo). Su objetivo es resincronizar las contracciones de los dos ventrículos y aumentar la cantidad de sangre que expulsa el corazón mediante descargas eléctricas de baja corriente y potencia. Su objetivo no es aumentar la frecuencia cardiaca como hacen los marcapasos, ni terminar o tratar las arritmias cardiacas malignas como hacen los desfibriladores. |
Este tipo de dispositivo cardiaco mejora la calidad de vida, reduce admisiones al hospital y en diciembre 2005, se demostró que disminuye la mortalidad cardiaca. El primer resincronizador cardiaco se implantó en Puerto Rico en el año 2001. Desde entonces hasta el año 2005, se han implantado 531 unidades. Existen actualmente dos tipos de resincronizadores cardiacos: los que no tienen la capacidad de detectar y terminar arritmias cardiacas malignas y los que tienen sensores especiales que detectan arritmias malignas y las terminan mediante descarga eléctrica de alta corriente.
Conclusión
1-Marcapasos permanentes se usan en el tratamiento de pacientes con frecuencias cardiacas lentas y síntomas neurológicos. Su batería genera una descarga eléctrica de baja corriente, pero suficiente para estimular el músculo cardiaco. En el año 2005, el 67% de los marcapasos implantados en Puerto Rico fueron marcapasos bicamerales (de 2 cables). La tasa de implante en los hombres es igual que en las mujeres. Dependiendo de su uso, la batería tiene que ser reemplazada cada 5 a 8 años. Mejora la calidad de vida pero no disminuye la mortalidad cardiovascular.
2-Desfibriladores implantables se usan en el tratamiento de pacientes que sobreviven un episodio de muerte súbita no asociada a un infarto al corazón o en pacientes en quienes se documentan arritmias ventriculares malignas con fracción de expulsión menor al 35% y con síntomas de fatiga después de un ataque al corazón. En la actualidad todos los desfibriladores que se implantan son de un cable y la batería genera una descarga eléctrica de alta corriente y potencia, suficiente para terminar la arritmia maligna. De igual forma tienen la capacidad de generar un impulso eléctrico de corriente baja y estimular el corazón a frecuencias de 40 por minuto si fuese necesario. El uso apropiado de estos dispositivos cardiacos disminuye la mortalidad cardiovascular.
3-Resincronizadores cardiacos se usan en el tratamiento de pacientes con fallo cardiaco congestivo, de moderado a severo que no mejora con tratamiento médico. Estimulan y mejoran la contractilidad cardiaca a través de descargas de corriente baja. Se ha documentado que el uso de los resincronizadores, con o sin capacidad para desfibrilación cardiaca, prolonga la vida y disminuye la mortalidad cardiovascular.
