MEDICINA DE EMERGENCIAS

“No lo puedo ventilar, no lo puedo intubar”:

La importancia de dominar la cricotiroidotomía en sala de emergencias

José Orlando Rivera Rivera, MD
Especialista en Medicina de Emergencia

Resumen

El manejo de la vía área es una destreza practicada frecuentemente por los médicos emergenciólogos, los médicos de sala de emergencia, los médicos anestesiólogos y los médicos intensivistas.² Dominar este procedimiento es crucial, pues se trata de una destreza que puede marcar la diferencia entre la vida y la muerte. El médico de sala de emergencias debe reconocer la diferencia entre una vía aérea difícil o compleja, y una vía aérea fallida.

Finalmente y de ser necesario, debemos sentirnos cómodos al llevar a cabo el procedimiento para liberar una vía aérea de forma quirúrgica, como lo es la cricotiroidotomía.

Introducción

La vía aérea quirúrgica se reconoce desde 1546, cuando fue realizada por el médico italiano Antonio Musa Brassavola. Sin embargo, recién en el año 1909 el Dr. Chevalier Jackson –reconocido laringólogo de Filadelfia– describió por primera vez el procedimiento.1

Ya para la década de 1970 la cricotiroidotomía logró posicionarse como la vía quirúrgica de elección para los médicos de sala de emergencias debido a la facilidad de llevar a cabo el procedimiento y a su baja tasa de complicaciones, en especial al compararla con otras estrategias de manejo de vías fallidas. Este procedimiento está indicado en todo paciente que llegue a fallo respiratorio y –como refiere el título de este articulo– cuando haya dificultad grande en recuperar al paciente.

Se debe intentar intubar por la vía orofaríngea siempre que sea posible, pero es bueno tener acceso a otras opciones y estrategias alternas.

Existen agentes adyuvantes –estiletes táctiles, también conocidos como “bougies”– y además algunas herramientas adicionales de rescate, como las vías supraglóticas. Si aun así no se ha podido asegurar la vía aérea, se debe considerar la vía quirúrgica sin dar lugar a mayor demora.

Aunque hay varias técnicas que han sido bien descritas, existen métodos y formas que se usan para lograr manejar esta vía quirúrgica.1 Estos métodos son los siguientes:

1. La inserción de una cánula o catéter pequeño a través de la membrana cricotiroidea de manera percutánea y alimentando la vía aérea con oxígeno a presión. Es el método es conocido como ventilación a presión o “jet ventilation”. Este procedimiento de “jet ventilación” es el método preferido para niños y pacientes menores de 10 años, ya que las personas de este grupo poblacional son más susceptibles de sufrir un trauma laríngeo. También existen cánulas de mayor diámetro desarrolladas comercialmente para este uso que se pueden insertar percutáneamente a través de la membrana cricotiroidea. Las mismas suelen tener un diámetro de por lo menos 4 mm y permiten ventilación a baja presión;

1. La cricotiroidotomia abierta es la vía final para el manejo quirúrgico de la vía aérea de emergencia sin mayor demora. Para hacer una cricotiroidotomía, el paciente se coloca en decúbito supino con el cuello extendido. Luego de la preparación estéril, se toma la laringe con una mano y se utiliza una hoja de bisturí para hacer una incisión en la piel, el tejido subcutáneo y la membrana cricotiroidea, justo en la línea media, para acceder a la tráquea; y

1. A lo largo de los años se han descrito múltiples técnicas, pero debido a la situación de emergencia que puede surgir por obstrucción de esta vía, la mejor técnica es la más simple y rápida. En ese sentido, la gran mayoría de los expertos abogan por “Scapel-Finger-Bougie” como la preferida en situaciones de emergencia. Esta es una simple rápida y de fácil entrenamiento para el personal médico.

Los casos claros y que no requieren esfuerzos adicionales son las obstrucciones en el área orofaríngea, la lengua y la boca, que imposibilitan siquiera intentar introducir un laringoscopio o alguna herramienta supraglótica.

Comentario

El manejo de la vía aérea quirúrgica es una destreza vital para todo especialista en emergenciología y médico que trabaje en una sala de emergencia. El entrenamiento en esta destreza es importante y vital. Se trata de un procedimiento que se realiza y se practica más comúnmente con modelos de simulación que en la vida real. El entrenamiento de un médico emergenciólogo provee las alternativas necesarias para dominar esta importante destreza. Además, todo proveedor de salud que maneje las vías aéreas debe familiarizarse con esta destreza y entender cuándo debe usarla sin que medie ningún retraso.

La vía aérea libre es impredecible en cada paciente y siempre debemos tener un plan detallado para poder liberarla en casos de obstrucción. En ese sentido, debemos prepararnos para lo peor, esperando siempre que ocurra lo mejor.

Nuestros pacientes siempre nos agradecerán que tengamos la preparación necesaria para enfrentar estas situaciones de crisis.

Referencias

• McKenna P, Desai NM, Tariq A, Morley EJ. Cricothyrotomy. 2023 Feb 4. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2023 Jan–. PMID: 30726035.
• Andersson ML, Møller AM, Pace NL. Emergency cricothyroidotomy for airway management. Cochrane Database Syst Rev. 2017 Mar 29;2017(3):CD010921. doi: 10.1002/14651858.CD010921.pub2. PMCID: PMC6464317.