Emergencias oncológicas en leucemia

Maribel Tirado Gómez, MD
Catedrática Asociada
Recinto de Ciencias Médicas de la Universidad de Puerto Rico
Centro Comprensivo de Cáncer de la Universidad de Puerto Rico

Introducción

Las emergencias oncológicas son desórdenes clínicos producidos por una enfermedad oncológica o debido al tratamiento que se da para combatir esta enfermedad. En el caso de las leucemias en particular, es de suma importancia diagnosticar rápidamente cualquier emergencia que se pueda presentar durante su evolución o en el transcurso de su tratamiento, con la finalidad de intervenir terapéuticamente y así poder minimizar las tasas de mortalidad relacionadas con las mismas. A continuación, enumeramos algunas presentaciones o síntomas relacionados con las emergencias en las leucemias.

Leucostasis

Las leucemias son cánceres de la sangre que pueden presentarse con contajes anormales de plaquetas, de hemoglobina y de células blancas. Cerca del 10% al 30% de los casos de leucemia se presentan con elevación en el contaje de células blancas. Dentro de este grupo de pacientes, se encuentran aquellos que muestran hiperleucocitosis. Esta se refiere a la elevación de células blancas por encima de 50.000/uL, aunque algunas referencias definen a la hiperleucocitosis como una elevación de células blancas por encima de 100.000/uL.

A su vez, esta elevación de contaje de células blancas puede ocasionar una emergencia oncológica llamada leucostasis (o hiperleucocitosis sintomática). Las células de leucemia o blastos tienen un tamaño mayor que el de las células blancas maduras. El tamaño aumentado y el número elevado de blastos ocasionan un incremento en la viscosidad de la sangre, lo que disminuye el flujo sanguíneo a los tejidos del cuerpo, comprometiendo así la función de los órganos.

Las manifestaciones clínicas de la leucostasis pueden incluir:

Dificultad respiratoria;
Baja saturación de oxígeno; e
Infiltrados en imágenes pulmonares;

A nivel neurológico, los pacientes pueden tener:

Cambios visuales;
Dolor de cabeza;
Mareos;
Confusión;
Problemas de ambulación; y
Somnolencia, pudiendo inclusive llegar al coma.

Además, los pacientes con leucostasis tienen un mayor riesgo de desarrollar:

Hemorragias intracraneales; y
Daño cerebral permanente.

La leucostasis es una emergencia oncológica cuya mortalidad es del 20% al 40%.

Tratamiento:
La meta terapéutica más importante es la de disminuir de forma inmediata el contaje de células blancas. Esto puede lograrse con medicamentos como la hidroxiurea (en el caso de leucemias mielógenas) y con el inicio inmediato de la quimioterapia.

Se puede también realizar leucoféresis a la sangre del paciente con leucostasis. La leucoféresis es un procedimiento por el cual se hace circular la sangre del paciente a través de una máquina especial, llamada separador celular, que extrae los glóbulos blancos y regresa al paciente el resto de las células sanguíneas y los componentes de la sangre. Aunque es un procedimiento que tiene una efectividad inmediata en disminuir el número de células blancas, requiere de la colocación de un catéter y puede implicar complicaciones como sangrado, infecciones, hipocalcemia, hipotensión y arritmias cardiacas.

También es un procedimiento que no se debe utilizar en leucemias promielocíticas agudas, ya que en algunos casos puede empeorar la coagulopatía asociada a esta forma de leucemia.

Síndrome de lisis tumoral

El síndrome de lisis tumoral es una emergencia oncológica caracterizada por la ruptura de células tumorales y la liberación de su contenido intracelular en la circulación. Esto representa la liberación de grandes cantidades de potasio, de fósforo y del ácido úrico de los ácidos nucleicos. Esta elevación del ácido úrico puede ocasionar fallo renal. Otra manifestación del síndrome de lisis tumoral es la hipocalcemia, ya que el fósforo se une al calcio en la circulación.

La definición de laboratorio de Cairo-Bishop describe una elevación del 25% del nivel base del ácido úrico, potasio y fósforo, y un nivel de calcio por debajo del 25% de su nivel basal. A la vez, existe una definición clínica del síndrome de lisis tumoral que incluye fallo renal, arritmias cardiacas y convulsiones como resultado del desorden de los electrolitos.

Si se cumplen estos criterios, se puede establecer el diagnóstico de síndrome de lisis tumoral. Es esencial identificar y tratar el síndrome de lisis tumoral temprano y lo antes posible para mejorar el pronóstico del paciente.

Tratamiento:
El manejo del síndrome de lisis tumoral está dirigido a lograr la corrección de los desórdenes electrolíticos. El primer acercamiento terapéutico es el de proveer hidratación agresiva, usualmente con solución salina normal (0.9 NSS). Sobre esto, la recomendación es que se provean 2-3 L/m² por día de líquidos intravenosos para mantener una excreción urinaria de unos 80 mL/m² por hora.
En alguna literatura se ha recomendado administrar acetazolamida o bicarbonato con la finalidad de alcalinizar la orina para aumentar la solubilidad (y, por ende, la excreción) del ácido úrico. Sin embargo, en la literatura no se ha logrado demostrar la eficacia de esta intervención, por lo que inclusive se llega a sugerir que la hidratación agresiva con solución salina es suficiente para minimizar la precipitación del ácido úrico en los riñones.

Es importante reconocer también que la alcalinización de la orina promueve la deposición de fosfatos de calcio en el tejido de órganos como el riñón y el corazón, lo que puede ocasionar una hiperfosfatemia.

Es importante tener claro que existen 2 agentes que ayudan a disminuir los niveles de ácido úrico:

Alopurinol: este es uno de los agentes que sirve para disminuir el ácido úrico; es un análogo de hipoxantina que compite con la xantina oxidasa e impide la conversión de hipoxantina y xantina a ácido úrico; y
Rasburicasa: este es el otro agente que ayuda a disminuir los niveles de ácido úrico. Se trata de una enzima (oxidasa de urato) que cataliza la oxidación del ácido úrico a alantoína, que es un compuesto soluble en agua y, por ende, excretado por los riñones.

La hipercalemia (o hiperpotasemia) es uno de los desórdenes más críticos en el síndrome de lisis tumoral porque puede causar muerte súbita, debido a que induce arritmias cardiacas severas. Medidas temporales para disminuir los niveles de potasio incluyen el uso de glucosa con insulina, beta bloqueadores y gluconato de calcio. Se utilizan además resinas orales, como el poliestireno de sodio (Kayaxelato) o el ciclosilicato de sodio y el circonio (Lokelma).

Para la hiperfosfatemia, se pueden utilizar medicamentos quelantes de fosfato tales como sevelamer (Renvela) y acetato de calcio (Phoslo), entre otros.

La hemodiálisis es una herramienta para el manejo del síndrome de lisis tumoral que está indicada en casos de anuria u oliguria, sobrecarga de volumen e hipercalemias o hiperfosfatemias intratables.

Coagulación intravascular diseminada

La coagulación intravascular diseminada es un desorden hemostático caracterizado por la producción excesiva y anormal de trombina y fibrina. Durante el proceso, hay un aumento de la agregación plaquetaria y del consumo de factores de coagulación.

La coagulación intravascular diseminada se puede observar en todos los tipos de leucemia, pero es más prominente en la leucemia promielocítica aguda. Puede presentarse, además, en pacientes con leucemia mielomonocítica o monocítica aguda, asociada a hiperleucocitosis.

Este desorden de coagulación es responsable de hemorragias pulmonares o cerebrales en cerca del 40% de los pacientes. La mortalidad relacionada con estos eventos hemorrágicos es del 10% al 20%.

La evaluación inicial debe incluir un contaje completo de sangre, así como un perfil completo de coagulación con tiempos de trombina y tromboplastina, niveles de fibrinógeno y dímeros D.

Tratamiento:
El manejo de la condición incluye transfusiones agresivas de productos sanguíneos. Específicamente, se deben proveer transfusiones de plaquetas para mantener niveles de 50,000/uL o más. Además, se debe administrar plasma fresco congelado y/o crioprecipitado para mantener los niveles de fibrinógeno por encima de 100 mg/dL y la corrección de los tiempos de trombina y tromboplastina.

El manejo más importante de la coagulación intravascular diseminada en leucemia es el de tratar la leucemia en sí misma, pues es esta la que ocasiona el síndrome de coagulación intravascular diseminada.

Infecciones

A menudo, los pacientes con leucemia tienen su sistema inmunológico comprometido, lo que los hace especialmente susceptibles a infecciones graves. La inmunosupresión puede ser inherente a la enfermedad o a los tratamientos asociados, como la quimioterapia. Estas infecciones pueden progresar rápidamente y ser potencialmente mortales si no se tratan adecuadamente.

Las emergencias por infecciones en leucemias pueden incluir las siguientes presentaciones y síntomas:

Neutropenia febril;
Sepsis y shock séptico;
Neumonía;
Infecciones del sistema nervioso central;
Infecciones fúngicas invasivas;
Infecciones virales (como citomegalovirus o herpes virus que pueden ser agravadas en pacientes inmunosuprimidos);
Infecciones cutáneas y de tejidos blandos (pueden progresar rápido en pacientes con leucemia, incluyendo celulitis y abscesos, entre otras);
Infecciones gastrointestinales (como colitis por clostridium difficile o neutropénica, que pueden presentarse con diarrea severa, fiebre y dolor de abdomen); e
Infecciones asociadas a catéteres. Los pacientes con leucemia a menudo tienen catéteres venosos centrales para administrar los medicamentos oncológicos. Estos pueden ser focos de infección, por lo que es importante ser muy cuidadosos en su uso.

En algunos casos de infecciones, se puede recomendar de la hospitalización del paciente y la rápida terapia antimicrobiana, a veces inclusive empírica, mientras se esperan los cultivos y los estudios de laboratorio.

El éxito de las terapias antimicrobianas dependerá de la identificación del patógeno y de la rapidez y el cuidado que se tengan en su administración.

Conclusión

Identificar y diagnosticar las emergencias oncológicas que se puedan presentar es una destreza que debe poseer todo profesional médico, independientemente de su especialidad.

El diagnóstico y la intervención tempranos de las emergencias oncológicas en los casos de leucemia es de vital importancia para disminuir la mortalidad relacionada con las mismas.

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