Evolución de la angioplastía primaria para el infarto agudo al miocardio
Desde su primera descripción en 1912, un infarto al corazón sigue siendo uno de los eventos médicos más temidos. El infarto agudo al miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) ocurre por la oclusión total y súbita de una arteria coronaria principal.
Orlando Rodríguez Vilá, MD, MMS, FACC
Cardiólogo Intervencionista
Director, Laboratorio Cardiovascular
Invasivo Hospital Auxilio Mutuo
Director, Laboratorio Cardiovascular
Invasivo Hospital de Veteranos de
San Juan
Evolución en el tiempo
La trombosis coronaria como mecanismo inicial del infarto se confirmó por angiografía en 1980. En las últimas tres décadas, su tratamiento ha evolucionado mucho hasta llegar a la angioplastia de emergencia como la opción más efectiva. El desarrollo de la angioplastia en los años 80 y 90, de los stents coronarios en los 90, el empleo de medicamentos antiplaquetarios modernos en los 90, el uso de anticoagulantes de mayor seguridad así como de medicamentos dirigidos a la perfusión del tejido y el refinamiento de catéteres para la extracción del trombo coronario en los 2000, entre otros, nos permiten lograr, hoy en día, resultados más exitosos con la angioplastia de STEMI.
Diagnóstico
Hay síntomas que, combinados con los hallazgos en el electrocardiograma, permiten diagnosticar un infarto tipo STEMI. El inicio de la trombosis coronaria y el infarto lo marca el comienzo de los síntomas. Típicamente, estos síntomas son dolor o molestia en el pecho, asociados a falta de aire, mareos, náusea entre otros. En algunas personas, los síntomas pueden ser menos evidentes. La hora estimada del comienzo del infarto es muy importante al tomar una decisión de tratamiento. Por otro lado, aunque una oclusión coronaria súbita tipo STEMI puede ocurrir sin cambios diagnósticos en el electrocardiograma, el diagnóstico de un STEMI en el contexto clínico requiere identificar uno de tres hallazgos específicos en el electrocardiograma:
1. Elevación del segmento ST ≥1 mm en dos a mas leads contiguos.
2. Bloqueo de rama izquierda nuevo.
3. Depresión de segmento de ST anterior sugestivo de infarto posterior.
Emergencia médica
La falta de irrigación sanguínea al área afectada resulta en muerte del tejido cardiaco, en forma progresiva en minutos y horas hasta ser totalmente irreversible, con un daño mayor si la arteria persiste ocluida por más de 6 horas. Es por esta razón que un infarto es una emergencia médica: cuanto más rápido se restaure el flujo de sangre al área afectada, menores las consecuencias del infarto y mayor la sobrevida.
Son dos los elementos principales que afectan el impacto de un infarto tipo STEMI:
Trombosis coronaria y su terapia : Evolución cronológica
1. Reconocimiento y tiempo de respuesta: en cada minuto que pasa, desde el momento que comienzan los síntomas, se pierde más músculo cardiaco. Es imprescindible que el paciente reconozca los síntomas de un infarto y reaccione rápido llamando al 911 para ser atendido y transportado al hospital.
2. Tratamiento rápido y efectivo: a. Con trombolíticos: el primer tratamiento que se desarrolló para restaurar el flujo de sangre en la arteria obstruida por coágulos es con medicamentos trombolíticos intravenosos. En el 55% de los pacientes, se logra disolver el coagulo y restaurar el flujo de sangre a la arteria coronaria afectada. Esto es efectivo si se inicia en menos de 3 horas del inicio de los síntomas y se puede realizar en hospitales. Sin embargo, más del 25% de las víctimas de infarto tienen una o más contraindicaciones a esta terapia y en otro 25% la arteria “culpable” se ocluye nuevamente.
b. Con angioplastia primaria: luego de identificar el segmento coronario obstruido, se sigue con la reconstrucción mecánica del segmento obstruido con un balón inflable, catéter de aspiración de coagulo y/o la implantación de un stent coronario. Esto es efectivo en más del 95% de los casos, pero solo está disponible en centros terciarios altamente especializados en medicina cardiovascular.
Importancia de una respuesta rápida
La elección de la estrategia óptima de reperfusión depende de 4 principales variables: la duración de los síntomas, el riesgo estimado del STEMI, el riesgo de sangrado y la disponibilidad y tiempo de transporte a un laboratorio de cateterismo con capacidad de angioplastia.
Es vital implementar el tratamiento lo antes posible luego del comienzo del infarto. Una vez en el hospital, los procesos de diagnóstico y tratamiento del infarto tipo STEMI deben ejecutarse en los siguientes 30 minutos en el caso del medicamento trombolítico y antes de 90 minutos para una angioplastia primaria.
Importancia de la divulgación
Desde 2006, la Asociación Americana del Corazón y el Colegio Americano de Cardiología han lanzado iniciativas de educación y mejoramiento del tratamiento del infarto tipo STEMI, con la meta de reducir el intervalo a menos de 90 minutos: optimizando los procesos de identificación, tratamiento inicial, preparación, movilización de personal, traslado al Laboratorio de Cateterismo y comienzo de la angioplastia de una manera fluida, eficiente y reproducible.
Angiografía coronaria pre y post angioplastía.
Un grupo de especialistas de los hospitales cardiovasculares de Puerto Rico, denominado Puerto Rico Infarction National Collaborative Experience (PRINCE), en alianza con el Capitulo local del Colegio Americano de Cardiología y hospitales especializados en medicina cardiovascular, el sistema de Emergencias Medicas y el asesoramiento del Dr. Sameer Mehta, reconocido experto internacional en STEMI, ha comenzado una revisión de procesos a nivel institucional, regional y nacional con la meta de disminuir la mortalidad del infarto tipo STEMI en Puerto Rico.
Desconcierta aún que cerca de una de cada tres víctimas de infarto agudo al corazón muera antes de llegar al hospital, mientras que otro 10-20% muera en el hospital. Aprovechando los avances farmacológicos y tecnológicos de las últimas décadas, todos estamos en la mejor posición de enfrentar con eficiencia el infarto STEMI y sus efectos sobre la salud en nuestra sociedad.
