Manejo del dolor en pacientes pediátricos:

Importancia de reconocerlo bien y de manejarlo adecuadamente

Introducción

En 2021, la Asociación Internacional para el Estudio del Dolor (IASP) estableció como nueva definición del dolor que el mismo constituye “una experiencia sensorial y emocional desagradable relacionada o similar a la asociada con un daño tisular real o potencial».¹ El manejo eficaz del dolor es un aspecto esencial de la medicina y constituye un derecho del paciente.

Sin embargo, históricamente, el dolor pediátrico ha sido poco reconocido y tratado.² Esto puede llevar a consecuencias futuras como efectos en el neurodesarrollo del niño y en la tolerancia del dolor.

La población pediátrica incluye pacientes preverbales y no-verbales, por lo cual no siempre se puede utilizar el habla para cuantificar el dolor. Por esto, se han desarrollado varias herramientas específicas para las diferentes etapas del desarrollo del niño, que nos ayudan a evaluar y clasificar la severidad del dolor. Entre ellas, se encuentran la escala de dolor FLACC (para pacientes de 2 meses a 7 años) y la escala Wong-Baker (de 3 a 7 años).

Veamos ahora, como ejemplos, 3 casos de pacientes pediátricos que pueden llegar a la sala de emergencias:

• Un niño de 3 años con laceración en la ceja después de chocar con la mesa en su casa;
• Una niña de 5 años con deformidad en el brazo y dolor por caída desde un columpio; y
• Un niño de 7 años con fiebre y dolor abdominal que se rehúsa a caminar.

Se trata de 3 distintos casos en los que podríamos aplicar distintas modalidades de manejo del dolor. Para cada uno cabría hacernos algunas preguntas importantes, en especial:

• ¿Qué medicamento utilizar para manejar su dolor?
  Y, por otro lado, cuando el paciente no es cooperador:
• ¿Qué alternativa se consideraría para administrar los medicamentos?

Intervenciones farmacológicas

El acetaminofén y los agentes antiinflamatorios no esteroideos (AINEs, o NSAIDs por sus siglas en inglés) representan los analgésicos no opioides más utilizados en pediatría. La ruta de administración preferida es por vía oral. Son bien tolerados y tienen efectos secundarios limitados cuando se usan adecuadamente.³ Los NSAIDs, en particular, han demostrado ser eficaces para una variedad de situaciones dolorosas y en algunos estudios se ha presentado evidencia que establece su alta eficacia en comparación con los opioides o el acetaminofén para el dolor musculoesquelético.⁴

La ruta intravenosa cuenta también con alternativas de analgesia para pacientes pediátricos con dolor moderado o severo: El ketorolaco es otro NSAID cuya administración se suele asociar con niveles altos de analgesia. Ha sido utilizado también para manejar el dolor en pacientes postoperados, aunque su eficacia no se ha establecido del todo para este grupo de pacientes por la baja calidad de los estudios realizados, según lo documentado en una revisión de literatura del grupo Cochrane.⁵

Otros medicamentos para considerar por esta ruta intravenosa son los agentes opioides. Su mecanismo de acción se realiza a través de la inhibición de la liberación de neurotransmisores desde los terminales aferentes primarios en la médula espinal y por la activación de controles inhibidores descendentes en el mesencéfalo.⁶ Sus efectos secundarios, tales como la depresión respiratoria y/o el deterioro hemodinámico, llevan a muchos a limitar su uso para el manejo del dolor. Sin embargo, su eficacia está confirmada para pacientes con dolor de moderado a severo. La morfina es el agente opiáceo más comúnmente utilizado; sin embargo, en años recientes, el fentanilo se ha comenzado a utilizar más. Esto debido a que lleva a menor compromiso hemodinámico, es de rápida acción y también puede ser utilizado como agente de sedación.

En algunos pacientes, la administración de medicamentos por vía oral puede ser difícil, al igual que obtener un acceso intravenoso. En estos casos, se puede considerar administrar medicamentos por vía intranasal. Esto puede ayudar tanto para analgesia como para ansiólisis, mientras se consigue un acceso. Dentro del marco de analgesia hay dos medicamentos que se utilizan comúnmente en pacientes pediátricos: fentanilo y ketamina.

La ketamina es un anestésico disociativo que antagoniza el receptor de N-metil-D-aspartato (NMDA) para brindar efectos sedantes y analgésicos.⁷ De acuerdo con la dosificación se puede utilizar para lograr efectos analgésicos sin tener compromiso respiratorio o hemodinámico y sin causar sedación. La ketamina puede también ser administrada por vía intravenosa, intramuscular y hasta de manera inhalada por nebulización.

El midazolam se utiliza de manera intranasal comúnmente para su efecto de ansiólisis, aunque hay que mencionar que no provee efecto analgésico, por lo cual se debería dar en combinación con un medicamento para el dolor tan pronto sea posible.

Volviendo a los 3 casos arriba mencionados, hay varias maneras de manejar a estos pacientes pediátricos con dolor moderado a severo.

• En primer lugar, se les puede dar a todos ellos acetaminofén oral o rectal, el cual tiene buena eficacia y muy pocos efectos adversos; y
• Si el dolor y la ansiedad de la situación así lo ameritan, podemos pasar a otras modalidades de manejo de dolor:
• o En el paciente con la laceración de ceja se le ordena midazolam intranasal para proveer sedación, lo que permite reparar la herida sin problema;
• o Para la paciente con la deformidad del brazo, se le ordena ketamina a dosis de sedación, lo cual le brinda analgesia y también nos permite reducir su fractura. Ya que la sedación con ketamina intramuscular dura cerca de 30-45 minutos, nos da tiempo suficiente para manipular la fractura, enyesarla y tomar radiografías que confirman su reducción; y
• o Para el niño que no quiere ambular se puede dar inicialmente ibuprofeno y, si este no es efectivo, se pasa a utilizar el fentanilo intranasal para manejar su dolor y permitir una evaluación más completa de su abdomen.

En realidad, hay varias maneras de trabajar con los pacientes pediátricos adoloridos. Se podría también utilizar ketamina para un caso de laceración y en dosis baja para el manejo de dolor abdominal. Del mismo modo, la combinación de fentanilo y midazolam podría ser efectiva para manejar y reducir una fractura.

Comentario

Conocer las opciones de que podemos disponer es vital en el manejo adecuado del dolor en nuestra población pediátrica en la sala de emergencias.

En los niños es particularmente importante tener presentes las diferentes alternativas de tratamiento, así como sus variadas vías de administración.

Referencias

1. Raja SN, Carr DB, Cohen M, et al. The revised International Association for the Study of Pain definition of pain: concepts, challenges, and compromises. Pain. 2020;161(9): 1976-1982.
2. Dadwani A, Shanley LA. Pain Management, Caring for the Hospitalized Child: A Handbook of Inpatient Pediatrics, Am Acad of Pediat Section on Hospital Medicine. ISBN-13: 978-1-61002-633-8; May 15, 2023.
3. Burjek N, Birmingham PK. Acetaminophen and NSAIDs in Pediatric Pain Management; from https://www.pedspainmedicine.org/wpcontent/ uploads/newsletters/2020/summer/nonopioid/
4. Clark E, Plint AC, Correll R, et al. A randomized, controlled trial of acetaminophen, ibuprofen, and codeine for acute pain relief in children with musculoskeletal trauma. Pediatrics. 2007; 119(3): 460-467.
5. McNicol ED, Rowe E, Cooper TE. Ketorolac for postoperative pain in children. Cochrane Database Syst Rev. 2018;7(7):CD012294.
6. Chahl LA. Opioids – mechanisms of action. Aust Prescr 1996; 19: 63-65. https://doi.org/10.18773/austprescr.1996.063.
7. Guthrie AM, Baum RA, Carter C, et al. Use of Intranasal Ketamine in Pediatric Patients in the Emergency Department. Pediatr Emerg Care. 2019, Jul 8; 10. PMID: 31290798.