Lesiones por equipos de alta presión:

Apariencias que engañan

Presentamos un caso clínico como introducción a los problemas de lesiones por inyección de alta presión:

Paciente masculino de 67 años, de mano derecha dominante y antecedentes médicos de hipertensión, que se presentó a la sala de emergencias por dolor en la mano izquierda. El paciente informó que hace unas 3 horas estaba limpiando su casa con una máquina de lavado a presión cuando accidentalmente activó la manguera contra su mano a una distancia estimada de 6 pulgadas. El paciente refirió dolor y sensibilidad exquisita a la palpación que luego cambió a un dolor leve, pero persistente.

A la evaluación clínica se observó una pequeña herida punzante en la parte posterior de su mano izquierda de cerca de 1 cm de diámetro. La lesión, además de ser levemente dolorosa a la palpación, mostraba un leve eritema circundante, con hinchazón y sin drenaje. Los compartimentos de la mano y del antebrazo estaban blandos y eran compresibles.

La función neurovascular de la mano afectada no estaba comprometida, con evaluación motora y sensorial intacta, incluyendo la distribución de los nervios mediano, radial y ulnar (o cubital).

A continuación, se muestran una foto clínica y una radiografía de la extremidad izquierda afectada.

Este caso demuestra la presentación de una herida potencialmente grave, donde cabe preguntarse:

• ¿Cuáles son los factores pronósticos importantes?
• ¿Cómo se debe tratar a este paciente en la sala de emergencia?
• ¿Cuál debería ser la disposición final del paciente?

Lesiones por alta presión

Se estima que alrededor de 1 de cada 600 casos de trauma en las manos se deben a herramientas de alta presión. Su rareza y sus posibles complicaciones lo convierten en un diagnóstico imprescindible para todos los que trabajamos en una sala de emergencia. Su presentación inicial tiende a ser engañosa y bastante inocua, pero el tiempo hasta el manejo definitivo es fundamental para asegurar un mejor pronóstico. Las lesiones por alta presión se consideran una emergencia quirúrgica con altas tasas de amputación, que pudieran estar entre 30% y 70%. Las máquinas de presión comerciales actuales pueden variar desde 1300 PSI hasta 5000 PSI, pero se estima que solo se requieren 100 PSI para que la piel se rompa y se ocasione una lesión de esta índole.

Como ocurre con cualquier diagnóstico crítico, el historial es esencial. Los elementos importantes por considerar son el tipo de material inyectado y el tiempo transcurrido desde la lesión. Los materiales como combustible, pintura, diluyente de pintura o aceite conllevan el mayor riesgo. También es importante evaluar la ocupación del paciente y el lugar de la lesión, con especial énfasis en un repaso extenso de sistemas, ya que en la literatura se han descrito complicaciones tan raras como el neumomediastino.

Características importantes del historial médico

• El tipo de material inyectado y el tiempo transcurrido desde la lesión son los factores pronósticos más importantes;
  • La inyección de combustible, pintura, diluyente de pintura o aceite conlleva el mayor riesgo; y
• Las heridas que se tratan dentro de las 6 horas posteriores a la lesión tienen el mejor pronóstico;

Patofisiología

• Fase 1: trauma mecánico directo a los ligamentos, tendones, estructuras neurovasculares y estructuras óseas; y
• Fase 2: secuela inflamatoria e interacciones químicas de las sustancias inyectadas:
  • La trementina (diluyente de pintura) y los solventes orgánicos disuelven los lípidos (grasas) provocando necrosis licuefactiva;
  • Las pinturas a base de aceite están asociadas con reacciones inflamatorias más severas;
  • La grasa y la cera pueden causar inflamación granulomatosa; y
  • El aire y el agua generalmente saltan esta fase y son absorbidos.
• Fase 3: infección secundaria de tejidos afectados.

Examen físico

• Apariencia generalmente benigna a menos de 6 horas después de la lesión:
  • Puede que el paciente no tenga dolor ni se observe daño significativo de los tejidos blandos externos; y
  • Después de 6 horas, y especialmente después de 12 horas, puede mostrar necrosis, deterioro de la piel, isquemia y toxicidad sistémica.
• Aspecto general de la mano y/o extremidad:
  • ¿Cómo se ve la piel?;
  • ¿Cuál es la posición de la mano/extremidad en reposo?;
  • ¿Hay dolor a la palpación? ¿Dónde se ubica el dolor relacionado con la lesión visualizada?; y
  • ¿Dolor con rango de movimiento pasivo o activo?
• El examen neurovascular es esencial.
  • Incluir evaluación de los nervios radial/ulnar/ mediano; y
  • Evaluar el llenado capilar y el pulso radial y ulnar (o cubital).

Pruebas de laboratorio y de imágenes

• Radiografía de la mano y de los dedos para evaluar la propagación de materiales radiopacos y lesiones óseas; y
• Se puede utilizar una evaluación con ultrasonido de la extremidad afectada.
  • Solo se requieren pruebas de laboratorio si hay evidencia de enfermedad sistémica (la tendencia de los marcadores inflamatorios puede ser útil).

Manejo

• Consulta ortopédica de emergencia:
  • Se requiere desbridamiento quirúrgico en una gran parte de los casos; y
  • Se puede considerar manejo no quirúrgico cuando se trata de inyecciones de bajo riesgo como con aire o con agua.
• Controlar el dolor, pero evitar los bloqueos digitales:
  • Riesgo de aumento de presión debido al volumen adicional de líquido en compartimientos pequeños;
  • Los bloqueos regionales de nervios pudieran ser una alternativa, pero en particular es importante considerar la posibilidad de síndrome de compartimiento y el riesgo que dicho bloqueo pueda ocultar sus síntomas;
• Considerar antibióticos de amplio espectro (cobertura para bacterias gram positivas y gram negativas);
• Aplicar férula y mantener la extremidad elevada;
• Actualizar la vacuna antitetánica;
• Los esteroides pueden jugar un papel en las lesiones leves, pero a utilizarlos siempre en consulta con un especialista; y
• Cuidado con las complicaciones a largo plazo (tumores, granulomas y pérdida de función).

Comentario

El paciente del caso mencionado al inicio fue transferido de la sala de emergencia al centro de cuidado terciario de nuestra isla para manejo especializado con ortopedas de mano, y así la lesión estuvo siendo observada por el equipo de ortopedia. Dado a que esta lesión de alta presión fue con agua, se determinó que el riesgo de progresión era mínimo y la inflamación disminuyó suficientemente. Luego de la evaluación clínica y de una observación prudencial, el paciente fue dado de alta con seguimiento coordinado con un cirujano de mano.

Referencias

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