Geriátrico a los 50 años:

Una realidad en la población VIH positiva

Hace tres décadas, cuando empezó la epidemia del Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH), nadie pensó que estos pacientes sobrepasarían los 50 años de edad. Hoy, con el uso de las terapias antirretrovirales, tener VIH lleva a una reducción de 10 años en la expectativa de vida[[Lohse N, Hansen AB, Pedersen G, et al. Survival of persons with and without HIV infection in Denmark, 1995-2005. Ann Intern Med. 2007; 146:87-95.]].

Para 2015, se espera que más de la mitad de la población VIH positiva en Estados Unidos y Puerto Rico tenga más de 50 años[[ Effros RB, Fletcher CV, Gebo K, et al. Aging and infectious diseases: workshop on HIV infection and aging: what is known and future research directions. Clin Infect Dis. 2008; 47:542-553.]]. El dato impacta por varias razones importantes: la longevidad del paciente versus la complicación de su cuadro clínico, así como las nuevas infecciones que ocurren en pacientes diagnosticados, mayormente por falta de protección al momento del contacto sexual.

Empleo del término “geriátrico”

La infección por el VIH se considera un proceso de envejecimiento prematuro[[ Deeks SG. Immune Dysfunction, Inflamation and Accelerated Aging in Patients on Antiretroviral Therapy, Top HIV Med. 2009; 17:118-23.]]. Existen similitudes entre la disfunción del sistema inmune por la edad y el relacionado a la infección por VIH. El proceso de activación inmune crónica contribuye al compromiso inmunológico de los pacientes VIH positivos y de la población geriátrica no infectada. La siguiente tabla muestra estos cambios en ambas poblaciones:

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Características en población joven VIH positiva y en ancianos VIH negativos :

• Reducción en tamaño y función del timo.
• Inversión de la proporción de CD4/CD8.
• Disminución de las células naïve de CD4 y CD8.
• Aumento de las células memorias de CD4 y CD8.
• Disminución de la capacidad de proliferación de Células T.
• Acortamiento de los telómeros.

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El científico Steven G. Deeks teorizó las razones para explicar la inflamación crónica en los pacientes VIH positivo, asociada con el envejecimiento prematuro[[ Centers for Disease Control and Prevention. HIV/AIDS Surveillance Report 2006. Retrieved from 2006 Surveillance Report.]].

La presencia de replicación viral residual, la expresión viral persistente (en nódulos linfáticos), la pérdida de células inmunoreguladoras, la deposición de colágeno, la translocación microbiana, la alta cantidad de patógenos (Hep B, Hep C, CMV) y la disfunción del timo son responsables de la inflamación crónica residual. Al mismo tiempo, estos factores promueven una ganancia subóptima de CD4 que, junto al proceso de hipercoagulación, provocan una cadena de eventos no relacionados con el SIDA que aumentan el envejecimiento prematuro y la mortalidad prematura de la población con VIH.

Diferencias en el manejo clínico

La población envejecida experimenta la infección por VIH como una condición crónica compleja, muchas veces con múltiples comorbilidades. A eso, se añade el curso acelerado en el desarrollo de condiciones relacionadas con la edad. La siguiente tabla resume alguna de estas condiciones[[ Weber 2006; Phillips 2008; Goulet 2007; Monforte 2008; Lodwick 2008a HIV/AIDS Rep. 2009; 6:153-161.]]:

La población geriátrica tiene mayor respuesta a la terapia antirretroviral que los jóvenes, probablemente debido a una mejor adherencia. Sin embargo, la disminución natural del sistema inmune asociada a la edad puede impedir la reconstitución de los CD4. Los aspectos beneficiosos y perjudiciales del VIH en esta población se resumen en la siguiente tabla:[[Grabar S et al. Immunologic and clinical responses to highly active antiretroviral therapy over 50 years of age. Results from the French Hospital Database on HIV. AIDS 2004; 18:2029-2038.]]

El análisis del curso de la enfermedad antes de la terapia antirretroviral realizado en el estudio CASCADE[[ Time from HIV-1 seroconversion to AIDS and death before widespread use of highly-active antiretroviral therapy; in Europe. Lancet. 2000; 355:1131-1137.]], en el que participaron más de 13 mil pacientes con fecha conocida de seroconversión al VIH, demostró que, por cada 10 años de aumento en edad, la probabilidad de desarrollar SIDA aumenta en 32%. La probabilidad de muerte aumenta en 47%.

Curso de acción recomendable

En estos casos, deben considerarse las siguientes recomendaciones: _ • Comenzar temprano con la terapia antirretroviral. _ • Manejar agresivamente factores de riesgo tradicionales para la edad (ejemplo: incorporar el uso de estatinas, aspirina y otros). _ • Evitar antirretrovirales ofensivos. _ • Tratar coinfecciones (ejemplo: Hepatitis B y C) _ • Considerar terapias con base inmunológica: antagosnistas de CC5, interleukina 7, hormona de crecimiento.

Resumiendo

No debemos olvidar que todo este proceso comienza con una identificación temprana del VIH. Ordenar la prueba de VIH a la población de pacientes es una decisión efectiva, no solo por la salud del paciente sino por la protección general de la población.

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