Articulos médicos
El diagnóstico temprano de la artritis reumatoidea
La artritis reumatoidea es un proceso inflamatorio crónico que se caracteriza por la inflamación de las articulaciones y un subsecuente daño articular. Cuando no es tratada en sus estadíos más tempranos, la AR se asocia a la pérdida progresiva de la capacidad funcional, a una morbilidad substancial e inclusive a una mortalidad acelerada.
Amarilis J. Pérez De Jesús, MD, FACR
Especialista en Reumatología
draperezdejesus@hotmail.com
Etiología
La artritis reumatoidea (AR) es un proceso inflamatorio autoinmune; una poliartritis crónica que afecta a más del 0.6% de la población estadounidense. A pesar de su estrecha relación con la sinovia, la AR también es una enfermedad multisistémica cuyas manifestaciones extra articulares pueden afectar al 47% de los pacientes diagnosticados.
Cuando esta enfermedad se presenta en pacientes jóvenes afecta mayormente a mujeres. Sin embargo, se presenta con mayor frecuencia después de los 45 años siendo su incidencia igual en varones y mujeres en la edad madura. Los costos clínicos de la AR son elevados porque se trata de una enfermedad progresiva con un alto índice de morbilidad y mortalidad prematuras y con muestras de incapacidad a temprana edad. Es por esta razón que el diagnóstico temprano de la enfermedad es imprescindible, dado que hoy día contamos con excelentes herramientas terapéuticas que podrían evitar todas estas complicaciones.
Patogénesis
La etiología de la AR es aún desconocida. Un gran número de factores endógenos y exógenos son responsables de iniciar y perpetuar una serie de respuestas autoinmunes en la sinovia de individuos genéticamente susceptibles.
Muchas poblaciones de células, incluyendo las células B, linfocitos T, monocitos, macrófagos, células endoteliales y fibroblastos participan en este proceso inflamatorio. En la AR se pierde el balance perfecto entre las sustancias antiinflamatorias y las proinflamatorias. Y es precisamente, bloqueando la producción de estas sustancias proinflamatorias que logramos controlar los síntomas de esta enfermedad.
Factores de riesgo genéticos y ambientales
El fumar cigarrillos es un factor de riesgo para desarrollar AR en pacientes con un resultado de laboratorio anti-CCP (anti cyclic-citrullinated peptide) positivo. Aún está en proceso de estudio la verificación del empleo de estrógenos y la exposición a algunos virus como contribución al desarrollo de esta enfermedad.
Diagnóstico
El diagnóstico de esta enfermedad se basa casi exclusivamente en la historia clínica y en el examen físico. Aún no se ha determinado un solo factor cuya única presencia nos dé el diagnóstico o que sea patognomónico de AR. Los criterios establecidos por el ACR (ver tabla) nos sirven de guía, y es sumamente importante recordar que para el diagnóstico de la AR debe de haber dolor e inflamación de articulaciones de manos o pies por lo menos durante seis semanas. El diagnóstico puede ser difícil y a veces necesitamos un seguimiento minucioso y frecuente para establecerlo con precisión.
Para propósitos de clasificación se dice que una persona tiene AR si cumple con cuatro de los siguientes siete criterios (debiendo estar los criterios 1 al 4 presentes por lo menos durante 6 semanas).
1. Entumecimiento matutino por más de una hora.
2. Artritis en tres o más articulaciones: PIP, MCP, muñecas, codos, rodillas, tobillos y MTP.
3. Artritis en articulaciones de las manos: hinchazón en una o más articulaciones de muñecas, MCP o PIP.
4. Artritis simétrica
5. Nódulos reumatoides (prominencias subcutáneas en superficies extensoras y yuxtaarticulares).
6. Cambios radiográficos, desde osteopenia yuxtaarticular hasta erosiones.
7. Factor reumatoide positivo (este último criterio es el menos importante, pues no suele ser muy específico).
CRITERIOS DE DIAGNÓSTICO PARA ARTRITIS REUMATOIDE, SEGÚN EL ACR
PIP: proximal interfphalangeal
MCP: metacarpophalangeal
MTP: metatarsophalangeal
MCP: metacarpophalangeal
Cuando en la AR persiste la inflamación de manera descontrolada, se produce un daño permanente a los tendones, ligamentos, cartílagos y al hueso subcondral, que conlleva deformaciones de las articulaciones. Del mismo modo, la inflamación persistente puede ocasionar daños afectar otros órganos como los ojos, el corazón y los pulmones.
Diagnóstico temprano de la AR
La AR es una enfermedad heterogénea con curso clínico variable. Recientemente se han desarrollado herramientas que son útiles para diagnosticar a pacientes en etapas tempranas de la enfermedad. Este es el momento ideal para la detección de la AR y para iniciar el tratamiento que evite complicaciones mayores. La detección de anti-CCP (anticuerpos anti-péptidos citrulinados cíclicos) es bastante efectiva, pues suele estar presente aún en casos donde el factor reumatoide es negativo. La utilización de MRI y ultrasonografía también nos facilita el diagnóstico especialmente cuando los síntomas sugieren AR y no se tiene hallazgos físicos o radiográficos definidos. En algunos casos, en especial en etapas iniciales, un bone scan puede definir un deterioro óseo mas temprano que una radiografía.
Existen evidencias que sugieren que tenemos una ventana de oportunidades de tres meses desde la presentación de los síntomas, en la cual podemos comenzar terapias modificadoras y cambiar el curso de la enfermedad.
Si logramos crear más conciencia sobre la importancia de esta ventana de tratamiento podríamos hacer intervenciones tempranas y efectivas que transformen la evolución de la enfermedad.
Factores importantes para una evaluación especializada Si estamos frente a un paciente con síntomas articulares de más de seis semanas de duración, que comprometen más de tres articulaciones en manos o pies, con más de treinta minutos de entumecimiento matutino, con dolor en las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas, cuyas pruebas de laboratorio arrojan anomalías como CRP positivo, aumento de ESR, RF presente o antiCCP; este paciente debe ser referido para una evaluación reumatológica especializada.
Tratamiento
La meta en el tratamiento de la AR es lograr disminuir la actividad de la enfermedad, y de ser posible llegar a la remisión clínica.
Hasta hace una década el tratamiento de la AR era bastante limitado. Utilizábamos la llamada pirámide donde íbamos añadiendo terapias comenzando con antiinflamatorios no esteroidales NSAIDS o AINES, esteroides, hidroxicloroquina, sulfasalazine, sales de oro y metotrexate, y luego utilizábamos combinaciones de todas ellas. Aunque estas terapias nos ayudaban a controlar síntomas no teníamos un buen control de la enfermedad. Además las radiografías mostraban y los estudios demostraban daño intra y extraarticular.
MRI DE RODILLA CON ALTERACIÓN INFLAMATORIA.
Hace aproximadamente quince años comenzamos a disponer en el mercado de agentes biológicos modificadores de la enfermedad (DMARDS). Estos fueron los primeros que se produjeron para intervenir específicamente con las sustancias proinflamatorias vinculadas a la patogénesis de la artritis reumatoidea. Estos agentes tienen mecanismos de acción específicos dirigidos hacia el TNF alfa, anti linfocitos T, anti células B. Hoy en día existen inclusive otros productos bajo investigación, como anti IL-6 entre otros. Todos ellos se utilizan en combinación con metrotrexate; todos ellos han demostrado efectividad y usualmente trabajan rápidamente (generalmente se comienza a ver una respuesta clínica de una a cuatro semanas de iniciada la terapia).
Las infecciones asociadas a la utilización de agentes biológicos siguen en controversia y puede ser motivo de preocupación. Se debe de instruir a los pacientes que utilizan estos medicamentos a descontinuarlos de manera inmediata y a contactar a su médico al menor signo de fiebre o cualquier síntoma sugestivo de infección. Además, estos pacientes deben ser evaluados mediante pruebas de tuberculina y hepatitis. El aumento de incidencia de linfomas asociado a estos productos sigue en controversia ya que la AR de por si sola aumenta el riesgo de linfoma en esta población. Los agentes biológicos no deben combinarse entre sí.
Conclusión
La artritis reumatoidea es un proceso inflamatorio autoinmune caracterizado por manifestaciones articulares y extraarticulares. Es una enfermedad que si no se trata tiene un efecto devastador en la calidad de vida de los pacientes que la padecen, pudiendo causar un alto grado de deformidad y pérdida de la función.
Por lo tanto, nuestra meta es identificar de manera temprana a estos pacientes para establecer un plan de tratamiento agresivo que nos permita controlar los síntomas articulares, mejorar la función y calidad de vida, evitar las erosiones (daño radiológico), evitar manifestaciones extraarticulares y la mortalidad asociada a esta catastrófica enfermedad.
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