Insuficiencia venosa y venas varicosas:
Su tratamiento moderno
José Méndez Coll, M.D.,FAD
Dermatólogo, subespecialidad en Flebología
Durante la última década ha ocurrido una revolución en el tratamiento de la insuficiencia venosa y las venas varicosas. Esto se ha logrado con un diagnóstico sonográfico cada vez más específico y con una técnica de tratamiento que permite un enfoque mínimamente invasivo y de menos morbilidad.
Clasificación
Más del 25% de la población padece de algún grado de insuficiencia venosa en diferentes estadios en un determinado momento. Esta enfermedad se clasifica en base a un sistema conocido como CEAP (C-severidad, E-etiología, A-anatomía, P-fisiopatología). Se usa clínicamente para cuantificar su severidad que va de C0 a C6, es decir de ausencia de enfermedad a úlceras venosas activas. En el pasado, la mayoría de estos pacientes no eran tratados a menos que tuvieran enfermedad venosa severa, debido a la morbilidad asociada a la modalidad quirúrgica que se usaba.
Frecuentemente, se le decía al paciente con venas varicosas que esta enfermedad era “cosmética” y que si no tenía síntomas muy severos no era necesario tratarla. La única alternativa que se le ofrecía era el uso de medias de compresión. Este concepto ha cambiado, y hoy se considera la insuficiencia venosa como una enfermedad progresiva. Un alto porcentaje de estos pacientes progresa a lipodermatosclerosis, con cambios de pigmentación en las piernas, úlceras, edema permanente y trombosis de vena profunda. También hay síntomas que van desde calambres hasta dolor y claudicación venosa. Este nuevo enfoque provee una indicación clara para tratarlas en sus estadios iniciales.
Evaluación y diagnóstico
La evaluación del paciente con venas varicosas ha evolucionado mucho ya que el uso de sonografía pulsada doppler/dúplex con imágenes de flujo sanguíneo a color permite la identificación específica de los lugares de origen de la insuficiencia. La gran mayoría de las venas varicosas en las piernas se originan por insuficiencia de la vena safena mayor, en la cara medial de la pierna. Puede ocurrir a nivel de la unión safenofemoral, de una perforante incompetente o de una tributaria incompetente. Como se puede visualizar la anatomía específica, su grado de dilatación y la tortuosidad de la vena safena, se puede hacer un mapa con sus puntos de origen y sus variantes anatómicas. Esto sirve luego para dirigir el tratamiento al origen específico de la insuficiencia.
Tratamiento
El objetivo del tratamiento es corregir el punto de origen del reflujo. En los casos en que la insuficiencia es crónica y la safena está tan dilatada que no es posible restaurarla, se le debe sellar para eliminar su funcionamiento. Se utilizan varias modalidades de tratamiento: térmicas, láser, radiofrecuencia y otras en base de espumas esclerosantes y microflebectomía.
Anteriormente, el método más utilizado consistía en hacer una incisión en la ingle, disecando la unión safenofemoral, dividiéndola y ligándola. Luego se hacía un stripping (amarrando la vena a un alambre que se sacaba por una herida distal y después se halaba causando una invaginación de la vena sobre sí misma para removerla). Esto tenía mucha morbilidad asociada.
Los métodos mínimamente invasivos térmicos utilizan catéteres especializados y/o fibras ópticas para llevar energía térmica a las paredes de la vena y así sellarlas.
El láser endovenoso usa una fibra óptica. La safena se alcanza en el área de la rodilla y se lleva a través de un catéter a 2 cm de la unión safenofemoral con control sonográfico directo. Una vez en esa localización se activa el láser a un nivel de energía predeterminado, a la vez que se va retirando la fibra. La radiofrecuencia actúa de forma similar pero usa un catéter especializado. Después de llevar el catéter a su lugar, se anestesia al paciente localmente por inyección percutánea guiada por sonografía, usando anestesia tumescente (una mezcla predeterminada de solución salina y lidocaína).
El sotradecol y el polydocanol son esclerosantes detergentes que al ser agitados con aire en una proporción de 3:1 (aire/medicamento) crean una espuma. Esta espuma duplica la capacidad esclerosante del medicamento y así aumenta su eficacia terapéutica. Cualquier vena se puede esclerosar con este método, incluyendo la safena y es particularmente útil en las venas perforantes. Se han reportado algunos efectos neurológicos serios (accidentes cerebro-vasculares y ópticos) pero la incidencia es extremadamente baja y está relacionada con foramen ovale patente. Desafortunadamente, hasta un 30% de la población tiene esta formación.
La microflebectomía se hace mediante heridas punzantes pequeñas (con aguja 18) y, luego usando un gancho de vena, se remueve la vena (más comúnmente una tributaria) a través de la piel.
Estos métodos se combinan en los pacientes de modo que les causa la insuficiencia. En un mismo paciente se puede usar uno o una combinación de ellos dependiendo el origen del reflujo.
Comentario
Estos métodos son de alta efectividad. En la literatura se reporta hasta un 90% de curación, y sin síntomas a tres años plazo. Es un procedimiento ambulatorio y que se realiza en la oficina médica, relativamente indoloro, de bajo riesgo (2% incidencia de trombosis profunda) y con recuperación de dos días. Sus resultados, además de mostrar una efectividad muy aceptable desde el punto médico, son también muy atractivos desde la perspectiva cosmética.
