La enfermedad de hígado graso en pediatría

David E. Fernández Lube, MD
Gastroenterólogo Pediátrico
Departamento de Pediatría UPR y
Hospital de Niños San Jorge
787.268.0882 davideflube@yahoo.com

La enfermedad de hígado graso no alcohólica (NAFLD) y la esteatohepatitis no alcohólica (NASH) son la causa más común de enfermedad crónica hepática en niños y adolescentes en los Estados Unidos y, probablemente, también en otros países industrializados.

Los estudios en los Estados Unidos confirman un aumento en la prevalencia de sobrepeso y obesidad en niños: el 32% de niños tienen índice de masa corporal (BMI) sobre el percentil 85 (sobrepeso), el 17% sobre el percentil 95 (obeso) y del 4 al 8% sobre el percentil 99 (extremadamente obeso).

La esteatosis se define como exceso de grasa en el hígado y la NAFLD es esteatosis en ausencia de uso de alcohol. Se estima que 6 millones de niños la sufren en los Estados Unidos. La NASH ocurre cuando, además de esteatosis, hay un progreso hacia inflamación y/o fibrosis. Se estima que del 10 al 30% de los pacientes con NAFLD pueden progresar a NASH y, de estos, del 7 al 10% pueden desarrollar cirrosis. Algunos con cirrosis podrían desarrollar carcinoma hepatocelular.

La prevalencia de NAFLD en pediatría se encuentra entre 2,6 y 9,6%, pero los criterios diagnósticos varían entre los diferentes estudios; un diagnóstico preciso requiere evaluación histológica, que no se puede hacer en un estudio poblacional. La prevalencia de NAFLD en niños y adolescentes obesos o con sobrepeso puede ser del 24 al 77%.

Síntomas

En muchas ocasiones, el paciente será asintomático. Sin embargo, puede haber signos y síntomas asociados, como dolor o molestia del cuadrante superior derecho, obesidad, hepatomegalia, acantosis nigricans y comorbilidades como diabetes, colelitiasis, síndrome de ovarios poliquísticos, hipertensión e hiperlipidemia.

Diagnóstico

Para diagnosticar la NAFLD, debemos excluir otras causas de enfermedad hepática crónica, como hepatitis viral, enfermedad autoinmune, enfermedad de Wilson, deficiencia de alpha-1-antitripsina, hemocromatosis, enfermedad celiaca y condiciones genéticas y/o metabólicas. Se debe indagar en el historial ya que se ha demostrado mayor incidencia en familias. La elevación de transaminasas hepáticas puede reforzar la sospecha de NAFLD, pero hay una muy pobre correlación entre la histología hepática y el grado de elevación de las transaminasas.

El ultrasonido nos puede sugerir el diagnóstico de NAFLD, pero no puede distinguir entre NAFLD y NASH. Lo mismo ocurre con los estudios de CT y MRI rutinarios. La sonografia tiene la ventaja de no tener radiación pero no es muy efectiva en la esteatosis leve.

La biopsia de hígado es el gold standard para el diagnóstico de NAFLD y NASH, pero tiene limitaciones debido a su alto riesgo, alto costo y potencial de error de muestreo (sampling error).

Las características histológicas de NAFLD/NASH en pacientes pediátricos difieren de la de adultos. El NASH tipo 1, más característico de los adultos, presenta esteatosis, ballooning más severo, y más fibrosis perisinusoidal. El NASH tipo 2, más característico de los pacientes pediátricos, suele presentar esteatosis, inflamación portal con mínima o ninguna inflamación lobular, y fibrosis portal y periportal.

Se debe referir al gastroenterólogo a los pacientes con un BMI sobre el 95 percentil para su edad, con cambios de esteatosis en el ultrasonido y con elevación de AST/ ALT a más del doble del valor normal por un período de más de 3 meses.

Tratamiento

La pérdida de peso, modificando el estilo de vida, reduciendo la ingesta de alimentos y aumentando la actividad física, es lo más eficaz para bajar las transaminasas y disminuir la esteatosis, el ballooning y la inflamación, pero no se ha demostrado mejoría en el grado de fibrosis. Una dieta apropiada debe tener un índice glicémico bajo. También se debe recomendar evitar el alcohol.

La vitamina E mejora los niveles de aminotransferasas, pero no siempre ha demostrado efectividad en los cambios sonográficos o histológicos. Los sensitizadores de insulina, como metformin, han demostrado ser beneficiosos en algunos estudios pediátricos.

La cirugía bariátrica está siendo evaluada como una alternativa para los casos pediátricos más severos. Si bien todavía no se ha determinado cuáles deben ser los criterios de inclusión, algunos podrían ser:

1. Falta de mejoría luego de 6 meses de manejo no quirúrgico; -# Pacientes muy obesos (BMI de 40 o más); y -# Haber alcanzado la estatura de adulto.

Comentario

El problema de hígado graso en niños es más frecuente debido a los altos índices e sobrepeso y obesidad. La importancia de un diagnóstico preciso y temprano puede ser decisiva para poder iniciar el tratamiento más adecuado y efectivo.

Referencias

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