El testículo no palpable:
Importancia del tratamiento temprano
Marcos Pérez Brayfield, MD, FAAP
Urólogo Pediátrico
Director, Residencia Urología en Recinto de Ciencias Médicas
Director Medico, Centro Especialidades Pediátrica y Adolescentes
HIMA-San Pablo
787-653-2224
El testículo en posición supraescrotal puede estar en cualquier parte de su ruta natural de descenso embrionario.
Aspectos embriológicos
La embriología del desarrollo testicular es importante para entender esta condición. Para ello, debemos tener presente que durante la gestación normal ocurre la siguiente evolución en las siguientes etapas:
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- 6 semanas: el gene SRY en el cromosoma Y permite la diferenciación de la gónada indiferente hacia el testículo;
- 9 semanas: el testículo se organiza como un órgano diferente (células Sertoli y Leydig). Se ubica en la pelvis cerca del anillo inguinal interno;
- 28 semanas: empieza el descenso por el canal inguinal; y
- 40 semanas: la mayoría de los testículos está en el escroto.|
En la literatura, hay múltiples teorías para el desarrollo de la criptorquidia. Entre las causas más comunes, están los problemas del desarrollo del gubernáculo, problemas de presiones intraabdominales reducidas, problemas intrínsecos del testículo o del epidídimo, problemas anatómicos o endocrinos. La posición del testículo criptorquídico depende del momento gestacional en que se para el proceso de descenso testicular.
Epidemiología
El testículo criptorquídico se encuentra en el 3% a 5% de los recién nacidos. En pacientes prematuros, se puede observar criptorquidismo hasta en un 30%. La mayoría de estos testículos descienden al escroto, y hay una tasa de criptorquidismo de tan solo 1% a los 6 meses o al año de edad. El testículo criptorquídico deja de descender entre las 6 semanas y los 6 meses de edad. El testículo no palpable corresponde a un 20% de todos los testículos no descendidos.
Importancia clínica
El testículo criptorquídoco está asociado a infertilidad y a cáncer testicular. Cerca del 6% de los hombres infértiles tienen un historial de criptorquidismo. La tasa de paternidad es del 60% en pacientes con criptorquidia bilateral y más del 90% en criptorquidia unilateral. Las biopsias testiculares después de los 2 años de edad muestran cambios histológicos desfavorables para la fertilidad (aplasia de células germinales).
El paciente con criptorquidia también tiene un riesgo aumentado de desarrollar cáncer testicular. Esto ocurre en el 3% a 5%, en comparación con los normales, que tienen riesgo entre el 0,3% y 0,7%. El cáncer testicular más común es el seminoma y en el paciente con orquiopexia, o cirugía para fijar el testículo criptorquídico, es el tumor de células germinales mixto. Estudios recientes destacan el rol protector de la cirugía, tanto para infertilidad como para el riesgo de cáncer. Para lograr el beneficio de este efecto protector, la cirugía debe hacerse, de preferencia, entre los 6 meses y el año de edad.
Diagnóstico
El historial y el examen físico son los componentes más importantes para hacer el diagnóstico de testículo no descendido. El uso de sonografía escrotal y de la resonancia magnética es reservado para situaciones especiales como pacientes obesos, casos asociados a hipospadia o reoperados. Ningún estudio radiológico es 100% específico o sensible para tomar decisiones sobre el manejo del testículo no descendido. Solo es necesario hacer pruebas de laboratorio y hormonales en pacientes con testículos no palpables bilateralmente y en pacientes con testículo no palpable asociado a hipospadia. El único estudio diagnóstico que puede evaluar con alta precisión la presencia de un testículo no palpable es la laparoscopia diagnóstica.
Tratamiento
|El momento ideal para el tratamiento del testículo criptorquídoco es alrededor de los 6 meses de edad. Se han documentado cambios detrimentales histológicos en estos testículos luego del año de edad y cambios permanentes luego de los 2 años de edad.|
La opción terapéutica más frecuente para la corrección del testículo no descendido es el tratamiento quirúrgico. La terapia hormonal con HCG o LHRH se reserva para pacientes que no son candidatos a cirugía o pacientes con testículos retráctiles donde el diagnóstico no está bien definido. Los estudios a largo plazo con tratamiento hormonal no han podido documentar logros de descenso testicular superiores a la cirugía (14%-65%).
La mayoría de los testículos criptorquídicos se pueden manejar con cirugía inguinal o subinguinal, con tasa de éxito próxima del 95% al 98%. Los pacientes con testículos no palpables se pueden tratar con orquiopexia laparoscópica. La laparoscopia ha revolucionado el manejo de estos pacientes con una mejoría significativa en la tasa de éxito en comparación con la cirugía tradicional.
Hoy en día, la orquiopexia por laparoscopía se considera como el gold standard para el paciente con testículo no palpable. La cirugía para testículo criptorquídoco se realiza, por lo general, de manera ambulatoria, tiene una recuperación rápida y una tasa mínima de complicaciones (1%-5%). Las complicaciones más comunes son atrofia testicular, daño al vas deferens y recurrencia.
Comentario
El problema de criptorquidia es común y su diagnóstico temprano es esencial para el tratamiento efectivo de los pacientes afectados. La cirugía correctiva antes de los 2 años de edad puede prevenir los efectos a largo plazo relacionados con infertilidad y riesgo de malignidad. En este sentido, el médico primario tiene la responsabilidad de identificar esta condición, orientar a los padres y referir al paciente tempranamente para una evaluación y un tratamiento especializados. De esa forma, se puede corregir una condición en la que el tratamiento generalmente es favorable.
