Artículos médicos
Hipertensión arterial: un reto terapéutico
A pesar que el tratamiento de la hipertensión ha sido exitoso desde sus comienzos en la década del 1940, esta condición médica continúa siendo un reto terapéutico. Es así que la prevalencia de hipertensión ha ido en aumento en la mayor parte del mundo y el número de personas con hipertensión incontrolable sigue escalando, a pesar del desarrollo de una extensa gama de opciones terapéuticas.
José L. Cangiano, MD, FACP, FAHA
Especialista en Nefrología e Hipertensión Clínica
Presidente Sociedad de Nefrología e Hipertensión de Puerto Rico
jcangiano@yahoo.com
No fue hasta la década del 1950 que se establece la importancia del tratamiento de hipertensión para evitar el riesgo de desarrollar daños vasculares y renales.
Las bases terapéuticas de esa época eran la dieta baja en sodio a base de arroz de Kempner, la simpatectomía bilateral de Smithwick y el inicio de la terapia farmacológica por el grupo de Wilkins en Boston, donde se ensayaron compuestos como la reserpina, hidralazina y los bloqueadores gangliónicos cómo ismelin y arfonad.
Uno de los factores más convincentes para demostrar que el tratamiento modificaba y disminuía las complicaciones de esta condición se encontró al lograrse revertir la hipertensión maligna hacia una hipertensión accesible a la terapia farmacológica.
El estudio clínico con efecto más contundente y que demostró una reducción impresionante en eventos cardiovasculares fue el estudio de los Hospitales de Veteranos dirigido por el Dr. Edward Freis y cuyos resultados fueron reportados en 1967. Ese trabajo demostró que en 73 pacientes veteranos tratados durante 18 meses por tener una presión diastólica elevada (entre 90 a 129 mm Hg) el riesgo de eventos cardiacos disminuyó considerablemente. Posteriormente han sido innumerables los estudios que demostraron y confirmaron la importancia de reducir no solamente la presión diastólica sino también la presión arterial sistólica. Es así que se ha logrado comprobar que el riesgo mayor está relacionado a la elevación de la presión sistólica. Múltiples estudios realizados en población de personas mayores y de edad avanzada con presión arterial sistólica aislada elevada han demostrado el beneficio de reducir los niveles de presión en este grupo de pacientes. De esa manera el éxito de la terapia antihipertensiva ha sido dramático e impresionante: Se ha logrado reducir los eventos coronarios en 25%, el fallo cardiaco en 50% y la apoplejía en 40%. Es así que en la actualidad los casos de hipertensión maligna, fallo cardiaco agudo y hemorragias cerebrales por hipertensión se han convertido en eventos raros.
| Estadísticas de hipertensión arterial (HTA) en los Estados Unidos de NA (2003-2006):
Adultos con HTA: 31.3% (afroamericanos: 43%). Población adulta con prehipertensión: 28%. HTA como causa principal o causa asociada a muerte en 319000 personas (2005). 45 millones de atenciones en consultorios médicos por HTA (2006). 21.3% de los hipertensos no sabe de su enfermedad. Cerca de un 90% de los adultos desarrollarán HTA en algún momento de sus vidas. Los costos directos e indirectos por HTA serán de aprox. $73.4 billones en el 2009. |
Control de la hipertensión
El control de la hipertensión arterial aún no es óptimo y continúa siendo inadecuado. Datos epidemiológicos recientes han demostrado que 28% de los estadounidenses no son conscientes que tienen la enfermedad, 39% no reciben terapia y el 65% no se encuentra controlado a niveles por debajo de 140/90. La presencia adicional de enfermedad renal, diabetes y/o enfermedad coronaria aumenta la dificultad para controlar la presión alta, a pesar de que a estos pacientes se les recomienda hoy en día mantener la presión arterial en niveles debajo de 130/80.
Es una realidad que la presión sistólica, en la mayoría de los casos, es mucho más difícil de controlar y que no existe un medicamento que tenga una acción particularmente efectiva para disminuir la presión sistólica manteniendo simultáneamente la diastólica en niveles aceptables. El riesgo de disminuir la presión diastólica por debajo de 60mm Hg puede aumentar la mortalidad cardiovascular, en lo que se ha designado como la curva J.
Factores étnicos y sociales
Factores étnicos, raciales y de estado social afectan los índices de control de la hipertensión arterial. Estudios nacionales en los Estados Unidos han demostrado una menor tasa de control en la raza afro-americana, 28 % por debajo del promedio y en los hispanos con un 18% por debajo del promedio. Se reconoce que la tasa de muerte por causas relacionadas a la hipertensión en pacientes afro-americanos es mayor que en otras razas.
Número de muertes –ajustado a la edad- por enfermedad cardiovascular según según raza y origen (CDC, 2006)
Hay muchas razones para esta disparidad en el tratamiento, entre las que figuran: la falta de disponibilidad de seguros de salud, factores sociales y económicos, diferencias culturales, y las actitudes -especialmente la inercia- de pacientes y médicos. Quizás el factor principal es la ausencia de síntomas en la gran mayoría de los hipertensos. La importancia de establecer un programa de salud que cubra a todos los niveles económicos de la sociedad es apremiante para corregir esta disparidad.
Uno de los factores de mayor importancia es que la prevalencia de la hipertensión sigue aumentando y las proyecciones mundiales indican que aumentará de 1 billón de afectados en el año 2001 a 1.5 billones en el 2025.
Prevalencia de Enfermedad Cardiovascular en USA según edad (Heuser, 2006 Lic.CC Attr.ShareAlike 3.0)
Debido a que la hipertensión es una enfermedad que afecta a personas relativamente jóvenes o a personas con una gran capacidad de rendimiento social es importante diseñar estrategias para evitar el daño vascular que ocurre cuando la hipertensión se desarrolla.
Una de las estrategias actuales es de catalogar y clasificar a los pacientes en una fase prehipertensiva cuando tienen una presión sistólica de 120-130mm Hg y diastólica de 80-89mm Hg. La progresión de prehipertensión a hipertensión franca puede ser rápida o lenta,pero inequívocamente se desarrolla en muchos individuos si viven suficiente tiempo. Es notable que el 30% de la población adulta con prehipertensión tiene un riesgo alto de desarrollar enfermedades cardiovasculares. Es este grupo de pacientes que debe interesar al médico para establecer una intervención terapéutica en los estilos de vida, para de esa manera reducir la presión arterial o retardar el comienzo de altos niveles de presión arterial.
FORMAS DE TRATAMIENTO
Modificar los estilos de vida
Cambiar los estilos de vida es una forma muy eficiente de reducir el impacto de la hipertensión. Estas modificaciones incluyen el control de peso, aumentar el ejercicio, evitar tabaquismo, restricción de sodio en la dieta, una ingesta de alcohol moderada y dieta baja en grasas saturadas y basada en frutas, vegetales y carbohidratos complejos. Estudios clínicos por seguimiento durante 10 a 15 años muestran que pacientes con dietas bajas en sodio tienen menos eventos cardiovasculares.
Fármacos
Sistema Renina-Angiotensina: Acción de ACE ó ECA
Aquellos fármacos que iniciaron la revolución farmacéutica en el tratamiento de la hipertensión han sido mayormente sustituidos por productos dirigidos a la patofisiología de la enfermedad considerando los diferentes factores que pueden alterar la presión arterial. Dentro de las alternativas terapéuticas disponibles hay varios excelentes agentes reductores de la presión arterial.
Los diuréticos tipo tiazida, los beta-bloqueadores, los inhibidores de los canales de calcio, de la enzima convertidora de angiotensina (ECA); los antagonistas de los receptores de angiotensina (ARB) y renina son ejemplos de medicamentos antihipertensivos. Todos ellos tienen un efecto muy saludable en bajar la presión arterial, pero muchos pacientes requieren del uso de 3 o 4 agentes para poder llegar a la meta de lograr un adecuado control de su hipertensión arterial.
Sistema Renina-Angiotensina: Efecto de ARB
Bajar la presión arterial en 2 o 3mm Hg puede disminuir significativamente los eventos cardiovasculares en cerca de 10% a 15%. Aunque estudios con un gran número de pacientes han reforzado el uso de diuréticos como fármacos de primera línea, hay situaciones en casos más complicados en que se requiere de otros medicamentos. Esto incluye el uso de los inhibidores de ECA (ACE en inglés) y ARB en pacientes renales, diabéticos o con fallo congestivo y el empleo de los beta-bloqueadores en casos de infarto del miocardio, arritmias cardiacas y fallo cardiaco.
Nuevos tratamientos
Los diuréticos han sido la droga de preferencia al inicio del tratamiento. Desde luego, los efectos secundarios de los diuréticos son un factor de importancia para seleccionar otras formas que tienen un perfil de efectos secundarios más razonable. La ventaja del costo del diurético ha disminuido ya que algunos de los nuevos fármacos son o serán muy pronto de clase genérica. Es por ello que es apropiado el uso inicial de otros agentes, dependiendo de la experiencia del médico, la efectividad en el paciente y las complicaciones adicionales relacionadas al riesgo cardiovascular.
El abordaje terapéutico del paciente hipertenso incluye el uso racional de la terapia de acuerdo a la presentación del paciente. Se ha establecido algunos tipos de tratamientos que pueden ayudar al clínico a mejorar el control de la hipertensión.
Una de las opciones terapéuticas a considerar en el futuro es la farmacogenética, diseñada para corregir las anormalidades genéticas asociadas a la hipertensión arterial.
Algunos agentes nuevos están bajo estudio en la actualidad: inhibidores de endotelina, vacunas para bloquear la angiotensina II y la renina. En pacientes con hipertensión resistente se ha recomendado el uso de espironolactona y en forma más reciente el estímulo del seno carotideo ha tenido éxito en controlar pacientes que utilizaban gran cantidad de fármacos. Hace 26 años nuestro grupo en el Hospital de Veteranos de San Juan tuvo oportunidad de usar el Baropacer que se basaba en el estímulo del seno carotideo y aunque logramos éxito en controlar la presión arterial por un tiempo corto, observamos resistencia a los 4 a 5 años de implantado.
Inervación cardiaca: Seno Carotideo (6) y barorreceptores (14)
1. Cerebro. 2. Cerebelo. 3. Puente. 4. Bulbo. 5. Médula espinal. 6. Seno carotídeo. 7. Aorta. 8. Cadena simpática con ganglios paravertebrales. 9. Vasos sanguineos. 10. Nervio glosofaríngeo (IX par). 11. Nervio vago
(X par). Fibras motoras y sensitivas. 12. Nervio cardiaco. 13. Fibras simpáticas que inervan vasos sanguineos. 14. Barorreceptores del seno carotideo.
15. Barorreceptores aórticos. 16. Vías aferentes desde quimiorreceptores a
centros bulbares. 17. Centro vasomotor bulbar. (Pontificia Univ. Católica Chile, 2002).
Conclusión
En resumen, hay aun una importante tarea por delante para identificar, evitar y tratar adecuadamente la hipertensión arterial. Esperamos que en un futuro cercano haya nuevos descubrimientos sobre las causas y los mecanismos de la hipertensión para que así se pueda ayudar a las millones de personas que la padecen.
Referencias:
1. National Center for Health Statistics. Health, United States, 2008, with Chartbook on the Health of Americans. Hyattsville, MD: 2008. Available at http://www.cdc.gov/nchs/data/hus/hus08.pdf [PDF 13.6M].
2. American Heart Association. Heart disease and stroke statistics—2006 update. Circulation. 2009.
3. Chobanian AV, Bakris GL, Black HR, Cushman WC, Green LA, Izzo JL Jr, et al. Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure. Hypertension 2003;42:1206–1252.
