Principal causa de dolor de tobillo y el pie plano en pacientes de mediana edad

Un elevado porcentaje de los pacientes que llegan a las oficinas médicas con la queja principal de dolor progresivo en el tobillo, asociado a edema y dificultad en la ambulación, tiene como causa la disfunción del tendón posterior tibial.

Paciente típico

El paciente típico es femenino, de 50 a 65 años, con sobrepeso, vida sedentaria, pobre condición física y, con frecuencia, diabetes. Otros factores de riesgo en este problema incluyen hipertensión, historial de trauma previo, pie plano heredado (congénito) y aterosclerosis.

Aspectos funcionales

El tendón posterior tibial tiene su origen en la pierna –tibia medial– y su tendón se inserta en el medio pie. Es un potente invertor del pie y el principal sostén del arco plantar. El tendón se vuelve insuficiente cuando sus fibras se estiran y degeneran, no pueden soportar el peso corporal y, como resultado, se presenta un pie plano con caída del arco y pérdida del eje natural de la pisada.

Cuadro clínico

Inicialmente el pie es flexible, pero el arco se puede perder progresivamente en la vida y puede llegar a pie plano rígido y artrítico. La presentación es muy similar: el primer signo es de dolor en el área medial del tobillo, seguido de edema progresivo y de la sensación de que la “llave del pie duele y que el pie se ha rotado hacia adentro”, por pérdida del arco. Son comunes la dificultad ambulatoria y la intolerancia al calzado plano.

Diagnóstico

Los pacientes, generalmente, llegan con un diagnóstico presuntivo de artritis. Es interesante que la mayoría no tenga cambios artríticos significativos en sus placas iniciales ya que la patología de esta condición es en el tendón (degeneración vascular y de los enlaces de colágeno). El problema no está en los huesos sino en el soporte alrededor del tobillo. El diagnóstico es inicialmente clínico, pero otros estudios pueden confirmarlo, como MRI y bone scan.

Los estudios vasculares podrían estar positivos. El edema mayor proviene de la extravasación del fluido por la inflamación del tendón (tenosinovitis).

Evolución y tratamiento

Como la condición es progresiva, es necesario hacer el diagnóstico temprano para comenzar el tratamiento cuanto antes. La tenosinovitis inicial requiere inmovilización, con yeso o bota ortopédica, el uso de medicamentos antiinflamatorios, de medias de compresión, la reducción de peso y la optimización médica.

Luego se prescriben ortosis –plantillas– para el manejo del soporte del arco y la corrección del pie plano. Estas deben ser prescritas por especialistas en el área, ya que los materiales y las especificaciones deben ser precisos.

El manejo es a largo plazo, con la meta de mantener al paciente asintomático. La condición pudiera estabilizarse y no progresar. Si el tratamiento conservador fallara, el paciente podría ser candidato a reconstrucción y/o reparación del tendón con corrección del pie plano. Los casos más severos podrían requerir artrodesis –la eliminación de una articulación– para la corrección.

Comentario

El diagnóstico temprano es esencial. En ese sentido, establecer un equipo entre el médico primario y el cirujano ortopeda especialista puede ser importante para ofrecer la mejor opción de categorizar el estadio de la condición, comenzar el tratamiento en forma temprana y, si fuese necesario, realizar la cirugía correctiva.