Ganglios linfáticos en el paciente de cáncer tiroideo

En el Registro de Cáncer de Puerto Rico el cáncer tiroideo ocupa el 12° lugar. Entre el 20% y el 50% de estos pacientes pueden tener metástasis a los ganglios linfáticos al momento del diagnóstico. Las guías más recientes para diagnóstico y tratamiento de cáncer de tiroides destacan el uso de las técnicas de ultrasonido y citología de aspiración por aguja fina en la evaluación preoperatoria y el seguimiento postoperatorio de estos pacientes. Estas técnicas, ya establecidas en el diagnóstico de nódulos tiroideos, son también una gran ayuda para planear el tratamiento. Así, la presencia de metástasis a ganglios linfáticos en un paciente con cáncer tiroideo puede tener impacto en el manejo quirúrgico. ¿Pero cómo saber quiénes requieren una cirugía más extensa?

Ganglios linfáticos cervicales y su detección

Una persona sana puede tener hasta 300 ganglios linfáticos cervicales; de estos, de 8 a 25 se visualizan sonográficamente. Algunas ventajas de la sonografía son su alta resolución, la detección de metástasis en ganglios de tamaño normal basada en características sonográficas, su bajo costo y el hecho de no requerir inyección de contraste. Algunas limitaciones son la inhabilidad para visualizar algunos compartimientos, como mediastino y retrofaringe, lo que depende mucho del operador y de la resolución del equipo. Considerando esas ventajas y limitaciones, este estudio puede modificar el manejo quirúrgico de algunos pacientes y ofrecer un tratamiento más efectivo.

La presencia de metástasis en ganglios cervicales laterales al inicio conlleva un aumento en el riesgo de recurrencia e incluso de la mortalidad. La disección de estos ganglios disminuye el riesgo de recurrencia y el número de pacientes que necesitará una segunda o tercera cirugía. La sonografía se recomienda también en el seguimiento postquirúrgico cervical y se le adjudica un rol en la planificación de procedimientos quirúrgicos en pacientes con recurrencia. Cabe recalcar que el impacto clínico es adjudicable a las metástasis detectadas en ganglios anormales por sonografía, pues las micrometástasis en ganglios sonográficamente normales no alteran el riesgo de recurrencia ni tienen las mismas implicaciones pronósticas. Por esto, la disección profiláctica de ganglios cervicales no es recomendada, pero sí es importante identificar a quiénes se beneficiarán de una cirugía más amplia.

Hallazgos sonográficos en metástasis

Son sospechosos: el aumento significativo del diámetro antero-posterior del ganglio, la presencia de calcificaciones o quistes, ganglios redondeados, ausencia del hilio, vascularidad anormal y depósitos tumorales hiperecoicos. Cualquiera de estos hallazgos requiere de una aspiración por aguja fina para confirmar o descartar la metástasis. La medición del nivel de tiroglobulina en el aspirado se ha sumado a la evaluación de la biopsia por el citopatólogo. La tiroglobulina se mide en un procedimiento estandarizado y por un método validado para estas muestras, del que depende el valor de referencia usado para separar los casos positivos y negativos. Este valor varia en pacientes pre y postquirúrgicos.

Comentario

En resumen, en la era del tratamiento individualizado, el cáncer tiroideo no es la excepción, y una nueva gama de procedimientos está disponible para optimizar el tratamiento y el seguimiento de nuestros pacientes.