Manejo de infecciones del tracto urinario en niños

Las infecciones del tracto urinario son causa de cerca del 8% de los episodios febriles en infantes menores de 2 años. La pielonefritis, que suele presentarse con fiebre, aumenta el riesgo del desarrollo de cicatrices corticales y enfermedad renal crónica.

Por años, las recomendaciones para el manejo de las infecciones urinarias febriles en niños se basaron en opiniones de expertos, pero con poca evidencia científica que las apoyara. En 1999 la Academia Americana de Pediatría (AAP) publicó las primeras recomendaciones basadas en evidencia. Pero en la década de 2000, estudios controlados comenzaron a contradecir algunas recomendaciones, lo que llevó a un cambio significativo en la práctica, que culminó con la publicación de nuevas guías en 2011¹.

Diagnóstico

Se debe sospechar en una infección urinaria en todo infante con fiebre sin foco infeccioso aparente ya que los síntomas clásicos de pielonefritis –dolor en flanco y disuria– están ausentes.

Por eso se requieren pruebas de laboratorio: urinálisis y urocultivo. Como ellos no pueden producir espontáneamente una muestra limpia para el cultivo, se tiene que obtener por aspiración suprapúbica o por cateterización de la vejiga. Las muestras con bolsas colocadas en el perineo tienen una incidencia inaceptable de contaminación y falsos positivos, resultando en hospitalizaciones, tratamientos y pruebas radiológicas innecesarias. El diagnóstico de infección urinaria se hace ante la presencia de leucocitos en la orina y un cultivo con al menos 50 000 col/mL, de una sola cepa de bacterias.

Un cultivo con múltiples cepas bacterianas sugiere contaminación en la colección de la muestra. Un urinálisis negativo (ausencia de piuria) en un paciente asintomático con crecimiento bacteriano de más de 50 000 col/mL de una sola cepa bacteriana sugiere bacteriuria asintomática. Esta no se asocia a daño renal ni a consecuencias adversas y no requiere antibióticos. Esto se puede observar en niños saludables y en pacientes con vejiga neurogénica con cateterización intermitente. En el último caso, se puede observar piuria ocasionalmente.

El uso de antibióticos se debe limitar a pacientes con síntomas de infección para evitar el desarrollo de resistencia a antibióticos. El cultivo debe hacerse antes de dar antibióticos ya que la orina se puede esterilizar rápidamente, lo que podría resultar en tratamiento innecesario.

En infantes con fiebre sin foco definido y con baja sospecha de infección urinaria, sí se puede tomar la muestra de orina por una bolsa perineal antes de comenzar antibióticos. Si el análisis no muestra piuria, no es necesario hacer el cultivo. Pero cuando el análisis sugiere infección urinaria, se debe obtener una muestra para cultvivo por cateterización o aspiración suprapúbica antes de iniciar la terapia.

Tratamiento

La selección de antibióticos se debe basar en los patrones locales de sensitividad antimicrobiana. En las últimas décadas se ha reportado un aumento en la resistencia de uropatógenos a penicilina (ampicilina), a trimetropina con sulfametoxazol y a cefalosporinas de 1^a y 2^a generación. Cefalosporinas de 3^a generación son la primera opción terapéutica. Ampicilina con un aminoglucósido es una alternativa terapéutica, pero aumenta el riesgo de nefrotoxicidad cuando hay algún grado de disfunción ó displasia renal.

Tradicionalmente se recomendaba tratamiento intravenoso a todo paciente con infección urinaria febril y sospecha de pielonefritis, pero se ha demostrado que los antibióticos por vía oral tienen igual efectividad, no aumentan el riesgo de cicatrices corticales y disminuyen el costo del tratamiento².

Por eso, el juicio clínico del médico debe guiar la decisión de hospitalización. Indicaciones para terapia intravenosa son que el infante luzca tóxico, deshidratado o que no pueda tolerar el antibiótico por vía oral. La terapia se debe continuar por 7 a 14 días, de acuerdo al cuadro clínico o a anomalías anatómicas que puedan complicar la respuesta a antibióticos. Cursos cortos de 2 a 5 días, como en adultos, no son eficaces en niños y se asocian a fracaso o recurrencias.

Evaluación

La evaluación debe incluir un historial completo, con atención a complicaciones perinatales, problemas neurológicos, estreñimiento y detalle del proceso de micción. El examen físico debe incluir la inspección de la espalda, del tono muscular de las extremidades inferiores y de la anatomía genital.

Un ultrasonido renal y vesical en estos pacientes muestra en solo 1% al 2% hallazgos que resultan en acciones terapéuticas. Debemos recordar que ahora casi todos los infantes tienen al menos un ultrasonido en el periodo fetal, en el cual se pueden identificar anomalías congénitas del sistema urinario. Si bien AAP aún recomienda un ultrasonido en estos casos, las guías europeas (NICE) solo lo recomiendan cuando hay una infección compleja.

Las nuevas guías recomiendan un cistouretrograma miccional (VCUG) solamente cuando hay hallazgos positivos en el ultrasonido, en menores de 6 meses con infecciones complejas y en infecciones urinarias febriles recurrentes. Aunque VCUG identifica reflujo vesicoureteral en 39% de los infantes con infecciones urinarias febriles, más del 95% de ellos tienen reflujo grado 1 a 3, con bajo potencial de causar daño permanente al parénquima del riñón y que, en la mayoría de los casos, resuelve espontáneamente³.

Profilaxis de antibióticos

A mediados de la década de 1980, el uso de antibióticos en dosis bajas diarias preventivas en infantes con reflujo vesicoureteral se convirtió en algo estándar. Pero se ha demostrado que esto no disminuye la incidencia de infecciones urinarias febriles, ni el riesgo de desarrollar cicatrices corticales^4,5, razón por la que se estableció que no se debe utilizar en infantes diagnosticados con reflujo vesicoureteral grado 1-3⁶. En niñas con reflujo grado 4 o 5, que suelen tener algún grado de displasia renal, podría tener esto algún beneficio, pero aún no hay datos que lo prueben.

Infecciones urinarias y estreñimiento

El estreñimiento es un factor común de riesgo de infecciones urinarias en niños. Hay una relación significativa, en especial en niñas, entre infecciones urinarias y estreñimiento⁷. Se postula un efecto mecánico que causa disfunción y vaciado incompleto vesical. Al tratar el estreñimiento, se suelen observar una mejoría significativa y menos infecciones.

Infecciones urinarias y circuncisión

La circuncisión neonatal disminuye el riesgo de infecciones urinarias en varones en el primer año de vida. Pero como la infección urinaria es muy rara en infantes varones, el número de pacientes que requerirían circuncisión para prevenir una infección urinaria febril es tan alto, que casi iguala el riesgo de las complicaciones de la circuncisión. La AAP no recomienda la circuncisión universal como medida de prevención. En contraste, es claro el beneficio de la circuncisión en infantes con anomalías urológicas severas tales como válvulas uretrales posteriores y reflujo vesicoureteral severo (grado 4 o 5)^8-10.

Infecciones urinarias y jugo de arándano

En 2004 se sugirió que tomar jugo de arándano agrio (cranberries) por 12 meses disminuía las infecciones urinarias en mujeres adultas¹¹. Estudios posteriores propusieron un beneficio similar en niños¹². Pero estudios recientes sugieren que el efecto protector no es tan marcado¹³. El uso de tabletas u otros productos con arándano agrio es aún más controversial, pues es difícil precisar la concentración del ingrediente activo. El mecanismo parece ser la disminución en la adhesión de bacterias al epitelio vesical, provocado por proantocianidina, un antioxidante flavonoide, común en algunas frutas y el vino tinto.

Comentario

Para el manejo óptimo de las infecciones urinarias en niños se requiere de un diagnóstico preciso y de estar informados sobre las recomendaciones actualizadas.

Referencias

1. Subcommittee on Urinary Tract Infection, Steering Committee on Quality Improvement and Management, Roberts KB. Urinary tract infection: clinical practice guideline for the diagnosis and management of the initial UTI in febrile infants and children 2 to 24 months. Pediatrics (2011) 128: 595-610. -# Hoberman A, Wald ER, Hickey RW, Baskin M, Charron M, Majd M, Kearney DH, Reynolds EA, Ruley J, Janosky JE. Oral versus initial IV therapy for UTI in young febrile children. Pediatrics (1999) 104: 79-86. -# Hoberman A, Charron M, Hickey RW, Baskin M, Kearney DH, Wald ER. Imaging studies after a first febrile urinary tract infection in young children. N Engl J Med (2003) 348: 195-202. -# Garin EH, Olavarria F, Garcia Nieto V, Valenciano B, Campos A, Young L. Clinical significance of primary vesicoureteral reflux and urinary antibiotic prophylaxis after acute pyelonephritis: a multicenter, randomized, controlled study. Pediatrics (2006)117: 626-632. -# Le Saux N, Pham B, Moher D. Evaluating the benefits of antimicrobial prophylaxis to prevent UTI in children. CMAJ (2000) 5:163: 523-529. -# Brandström P, Nevéus T, Sixt R, Stokland E, Jodal U, Hansson S. Swedish reflux trial in children. J Urol (2010)184: 292-297. -# A J Blethyn, H R Jenkins, R Roberts, K Verrier Jones. Radiological evid. of constipation in UTI.Arch Disease Childhood (1995) 73:534-535. -# Singh-Grewal D, Macdessi J, Craig J. Circumcision for the prevention of urinary tract infection in boys: a systematic review of randomised trials and observational studies. Arch Dis Child (2005) 90: 853-858. -# Mukherjee S, Joshi A, Carroll D, Chandran H, Parashar K, McCarthy L. What is the effect of circumcision on risk of urinary tract infection in boys with posterior urethral valves? J PediatSurg (2009) 44: 417-421. -# To T, Agha M, Dick PT, Feldman W. Cohort study on circumcision of newborn boys and subsequent risk of urinary-tract infection. Lancet (1998) 352: 1813-1816. -# Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urinary tract infections. Cochrane Database Syst Rev. 2004; (2): CD001321. -# Salo, Uhari, Helminen, Korppi, Nieminen, Pokka, Kontiokari. Cranberry Juice for Prevention of Recurrences of Urinary Tract Infections in Children: A Randomized Placebo-Controlled Trial. Clin Infect Dis (2012) 54: 340-346. -# Jepson RG, Mihaljevic L, Craig J. Cranberries for preventing urin.tract infections. Cochrane Datab Syst Rev. 2012 Oct 17;10: CD001321.