El síncope:

Un problema circulatorio frecuente

El síncope es la pérdida reversible de la conciencia asociada a una merma del tono postural como consecuencia de flujo sanguíneo cerebral inadecuado. La pérdida de conciencia se debe a la hipoperfusión cerebral global transitoria que se caracteriza por una recuperación espontanea, de corta duración e inicio rápido. El síncope es responsable del 1% de las admisiones al hospital y del 3% de las visitas a las salas de urgencias.

El síncope tiene una presentación bimodal, con una alta prevalencia entre las edades de 10 a 30 años, con un pico a los 15 años y un segundo pico en la población con edades alrededor de los 65 años, en los que se estima una incidencia del 6% por año. El promedio de duración de una hospitalización en los pacientes admitidos por síncope es de 5,5 días y el costo promedio por cada hospitalización de $5400, para un total, en los Estados Unidos, de $2,4 billones al año, según información de Medicare.

Diagnóstico diferencial

Es importante descartar algunas condiciones que pueden causar desórdenes completos o parciales de pérdida de conocimiento, que son diagnosticadas incorrectamente como síncope. Estas son la epilepsia, la intoxicación y los desórdenes metabólicos que incluyen la hipoglucemia, la hipoxia y la isquemia transitoria vertebrobasilar, entre otras.

Durante la reciente convención del Capítulo de Puerto Rico del Colegio Americano de Cardiología (ACC), el presidente de Heart Rhythm Society, Dr. Hugh Calkins, presentó las últimas guías de evaluación y manejo de síncope, publicadas por la Sociedad Europea de Cardiología y ACC.

Patofisiología

La patofisiología del síncope se puede dividir en tres causas: refleja, cardiaca y ortostática. El síncope reflejo (vasovagal o neurocardiogenico) se divide a su vez en cardioinhibitorio, cardiodepresor y mixto. La etiología del síncope se puede dividir en síncope cardiaco o no-cardiaco. El no cardiogénico puede tener causa neurológica, entre otras, y el síncope cardiaco puede ser causado por arritmias como bradicardias, taquicardias o mixtas, displasia arritmogénica del ventrículo derecho, obstrucciones como estenosis aortica y/o mitral, cardiomiopatía hipertrófica y tumores cardiacos.

Diagnóstico

Lo más importante para el diagnóstico de la etiología del sincope es un buen historial y examen físico, lo que permite identificar la posible causa del síncope en el 25% de los casos. Debemos indagar por el historial de una enfermedad cardiovascular y el uso de medicinas, el número y la frecuencia de los episodios, al igual que los factores precipitantes como los cambios de posición, y preguntar lo que el paciente estaba haciendo minutos antes del episodio de pérdida de conocimiento.

El examen físico debe incluir la evaluación para ortostatismo, el pulso y la presión al paciente acostado y luego de pie por un total de tres minutos, tomando la tensión arterial y el pulso cada minuto. Debemos tomar la presión arterial en los dos brazos para descartar una obstrucción de la subclavia izquierda que se asocia a “robo” del flujo sanguíneo cerebral causando síncope cuando se utiliza el brazo izquierdo en algún ejercicio o actividad. Se debe palpar y auscultar el corazón para descartar soplos que sugieran estenosis aórtica, como en el soplo sistólico de pico tardío con disminución del segundo sonido y un pulso parvus et tardus en las carótidas.

Siempre debemos complementar el historial y el examen físico con un electrocardiograma, aunque este nos daría el diagnóstico en tan solo el 5% de los casos. Se debe buscar problemas de conducción atrio-ventricular, arritmias, prolongación del segmento QT, preexcitación u ondas delta mejor conocido como Wolf Parkinson White, y cambios de onda t que sugieran isquemia cardiaca.

Pronóstico

Es importante identificar los factores de pronóstico adverso ya que algunos grupos de pacientes pueden tener alto riesgo de mortalidad. En los pacientes con síncope de origen cardiaco la mortalidad a un año es del 18% al 33% y la muerte súbita cardiaca (MSC) a un año es del 24%. Si el síncope es de origen no cardiaco la mortalidad a un año es del 0% al 12% y la MSC a 1 año es del 3% al 4%.³ Los factores clínicos predictores más importantes son: la edad sobre 45 años, el historial de fallo cardiaco congestivo y la historia de arritmias ventriculares.

Tratamiento

El tratamiento depende de la etiología del síncope. Se debe hospitalizar a aquellos pacientes con enfermedad cardiovascular, anormalidades en el EKG, trauma severo, síncope durante el ejercicio, y a aquellos con historial familiar de MSC. Existen varios modelos de estratificación de riesgo para pacientes con síncope. Los más conocidos y usados son el Modelo de síncope de San Francisco y el EGSYS (Evaluación de las guías en el Estudio de Síncope). El Modelo de San Francisco utiliza los siguientes factores de riesgo: electrocardiograma anormal, fallo cardiaco congestivo, falta de aire, hematocrito <30% y presión sistólica <90 mmHg. Si el paciente tiene un factor de riesgo, este tiene una alta probabilidad de tener un evento adverso en los próximos siete días. El tratamiento del paciente con síncope tiene como meta la prevención de recurrencias y la disminución del riesgo de muerte.

Conclusión

El síncope es una queja común en nuestras salas de urgencias. El historial y el examen físico son claves para definir su etiología. La necesidad de iniciar el tratamiento depende de muchas circunstancias clínicas específicas del paciente. Es importante identificar la etiología de los síntomas, estimar la probabilidad de recurrencia, el riesgo de mortalidad, la implicación de las recurrencias sobre el estilo de vida del paciente y el riesgo de salud pública (pilotos, conductores, etc.).

No todos los pacientes se deben admitir al hospital; aquellos con episodios de síncope neurocardiogénico pueden ser dados de alta con seguimiento de su médico primario. Es importante utilizar uno de los muchos modelos de estratificación para identificar a los pacientes con mayor riesgo de muerte súbita y de eventos adversos cardiovasculares.

Referencias

1. Angel Moya, Richard Sutton, Fabrizio Ammirati, Jean-Jacques Blanc, Guidelines for the diagnosis and management of syncope, The Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology, European Heart Journal (2009): 30, 2631–2671 -# S. Adam Strickberger, D. Woodrow Benson, Italo Biaggioni; AHA/ ACCF Scientific Statement on the Evaluation of Syncope: From the American Heart Association Councils on Clinical Cardiology; Circulation. 2006;113:316-327. -# Carlos A Morillo Zarate, MD, FRCPC; Sincope, Sociedad Colombiana de Cardiología y Cirugía Cardiovascular. -# Giorgio Costantino, MD, Raffaello Furlan, MD; Syncope Risk Stratifi-cation in the Emergency Department; Cardiol Clin 31 (2013) 27–38.