Fibrilación auricular:

Nuevas estrategias para la prevención de eventos embólicos

La fibrilación auricular es un desorden del ritmo cardiaco caracterizado por la falta de actividad eléctrica homogénea (es “caótica”) en los atrios. Frecuentemente, pero no siempre, estas ondas de activación se originan en las venas pulmonares y –en pacientes con conducción atrioventricular intacta– generan un ritmo ventricular irregular, produciendo un latido patognomónico “irregularmente irregular”.

Incidencia de fibrilación auricular

Su incidencia ha aumentado en las últimas décadas acercándose hoy en día a dos millones de personas en los Estados Unidos, donde se estima que aumentará a 5,6 millones para el año 2050. El riesgo de sufrir fibrilación auricular durante la vida es del 25% y su incidencia aumenta en mayores de 70 años. Los factores de riesgo comúnmente asociados incluyen: edad avanzada, hipertensión arterial, diabetes mellitus, infarto del miocardio, enfermedad cardiaca valvular, hipertiroidismo y enfermedad pulmonar. La complicación más temida de la fibrilación auricular sigue siendo el infarto cerebral y cerca del 15% son por eventos embólicos. El riesgo de accidentes cerebrovasculares ha sido históricamente tratado con terapia anticoagulante oral, principalmente warfarina.

Evaluación de riesgo para tratamiento

Al considerar el tratamiento de un paciente con fibrilación auricular se debe balancear el riesgo de futuros eventos cerebrovasculares con el riesgo de complicaciones de sangrado por la terapia anticoagulante.

La herramienta más comúnmente utilizada para definir el riesgo de eventos cerebrovasculares ha sido la puntuación CHADS₂, que le otorga puntos a diferentes factores de riesgo: fallo cardiaco congestivo, hipertensión, edad mayor de 75 años, diabetes mellitus y eventos cerebrovasculares pasados. Para mujeres y personas con enfermedad vascular ya definida, la herramienta más apropiada es la puntuación CHA₂DS₂-VASc, la cual pone énfasis en ser mujer y tener historial de enfermedad cardiovascular previa (infarto al miocardio, enfermedad periferovascular) y ajusta el asesoramiento de riesgo en este grupo. La decisión de empezar anticoagulación usualmente se basa en ambas escalas. En la medida en que dicha puntuación sea mayor o igual a 1, se debe considerar dar anticoagulantes orales.

De igual modo, debido al actual empleo frecuente de agentes antiplaquetarios y/o anticoagulantes el riesgo de sangrado se puede calcular con herramientas similares. En particular, se puede establecer un riesgo significativo de sangrado en pacientes con una puntuación mayor de 3 en la escala de HAS-BLED, la cual toma en cuenta la presencia de hipertensión, disfunción renal, disfunción hepática, edad mayor de 65 años, historial de sangrado o infarto cerebral, labilidad del INR, uso de alcohol y empleo de agentes antiplaquetarios.

Tratamiento

Hay múltiples terapias disponibles para prevenir infartos cerebrales en fibrilación auricular, siendo la más utilizada la warfarina, que ha demostrado en múltiples estudios que reduce los infartos cerebrales. Aunque la terapia con warfarina continúa siendo ubicua, múltiples factores limitan su efectividad: -# Necesidad de monitoreo continuo con pruebas de laboratorio (INR); -# Dificultad en mantener un nivel consistente de anticoagulación terapéutica; -# Interacción con medicamentos con metabolismo hepático; y -# En niveles supraterapéuticos hay riesgo de sangrado serio.

Pacientes que son intolerantes a la warfarina son tratados muchas veces con la combinación de aspirina y clopidogrel, que juntos disminuyen el riesgo de infartos cerebrales, aunque esa disminución es menor que con warfarina y con otros agentes nuevos y en consecuencia se debe reservar para pacientes con contraindicación a recibir un agente anticoagulante.

Nuevos anticoagulantes

Recientemente, tres estudios importantes han establecido la eficacia del tratamiento con nuevos anticoagulantes en la terapia de fibrilación auricular. Estos actúan en diferentes pasos de la cadena de coagulación, más localizados que los antagonistas de la vitamina K (warfarina), los cuales actúan en múltiples lugares de la cadena de coagulación. Los estudios RE-LY, ROCKET-AF y ARISTOTLE demostraron eficacia en la disminución de riesgo de infartos cerebrales con los medicamentos dabigatran, rivaroxaban y apixaban, respectivamente.

Resultados de estudios

Los estudios concluyeron que estos medicamentos: 1) Son por lo menos no inferiores (o superiores, en algunos casos) a la warfarina en la prevención de eventos embólicos; 2) no aumentan el riesgo de sangrado severo; y 3) pueden ser utilizados en pacientes con diferentes puntuaciones de CHADS₂. Los tres medicamentos se caracterizan por una mayor facilidad de administración y no es necesario el seguimiento con pruebas de laboratorio para asegurarse de su efecto anticoagulante. Estos medicamentos están contraindicados en pacientes con deficiencia renal severa, coagulopatias y con fibrilación atrial de origen valvular.

Resultados de estudios

La fibrilación auricular continúa siendo una epidemia en nuestra sociedad. Su manejo ha visto una significativa evolución en la última década y si bien la terapia con warfarina ha sido el gold standard en los últimos 50 años, los nuevos anticoagulantes orales ofrecen una alternativa segura y efectiva para pacientes a quienes no se les considere candidatos a recibir la terapia tradicional.