Beta bloqueadores en fallo cardiaco:

Segundos en el alfabeto primeros en tratamiento

Si estudiaste Medicina antes de 1999 se te enseñó que usar beta bloqueadores en pacientes con insuficiencia cardiaca o fallo cardiaco (FC) era irresponsable debido a sus efectos cronotrópicos negativos. Hoy sabemos, por el contrario, que no utilizar un beta bloqueador en un caso de FC es un acto casi temerario. Su uso en FC representó una revolución ideológica cuando dejamos de ver al FC como una enfermedad hemodinámica y lo vimos como una enfermedad neuro-hormonal, con muchas ramificaciones patofisiológicas¹. De los medicamentos disponibles para tratar FC, el beta bloqueador es el que en mayor grado aumenta la función del corazón y reduce la mortalidad.

El manejo de FC representa uno de los mayores gastos en el sistema de salud de los Estados Unidos y se estima que en los próximos 17 años su incidencia aumente en un 25% y el costo de su manejo apropiado se incremente en 215%². Por esto, el manejo de FC es un rubro por el cual los médicos y hospitales seremos juzgados en nuestra capacidad y en la remuneración. En el reciente congreso del ACC, el Dr. Clyde Yancy presentó datos impresionantes sobre las penalidades que enfrentan los hospitales. También mostró las futuras guías del ACC para manejo de FC, que se publicarán próximamente. Uno de los enfoques principales de las guías es el uso adecuado de los medicamentos que han demostrado su efectividad en estudios clínicos.

A continuación, presentamos factores que afectan el manejo y uso de los beta bloqueadores en FC. Solo discutiremos los beta bloqueadores que la FDA ha aprobado, que son carvedilol (Coreg y Coreg XR) y metoprolol succinato (XL). Si bien bisoporolol (Zebeta) y nebivolol (Bystolic) ya tienen estudios favorables avalados por las guías europeas de FC, no discutiremos su uso en este artículo³.

Dosis

A todo paciente de FC sin sobrecarga de volumen se le debe iniciar un beta bloqueador. Si el paciente está hospitalizado, se debe iniciar antes de ser dado de alta. No hacerlo redunda en un alto riesgo de readmisión. Las dosis se aumentan hasta llegar a la dosis máxima tolerada, definida por las presiones y el pulso del paciente. El carvedilol de corta duración se debe tomar dos veces al día, con una meta de 25 mg dos veces al día o, si el paciente pesa más de 87 kg, la dosis meta es 50 mg dos veces al día. Metoprolol succinato se toma una vez al día con una meta de dosis de 200 mg al día o, si paciente tiene taquicardia significativa, se puede subir hasta 400 mg al día.

La dosis de beta bloqueadores no se debe aumentar si el paciente tiene sobrecarga de volumen. Esto puede causar exacerbación de FC y retención de líquido.

Uso combinado de ECA, ARB y diuréticos

Se deben usar en combinación con vasodilatadores inhibidores de ECA (ACE inhibitors) o bloqueadores de receptor de angiotensina (ARB). Los diuréticos permiten optimizar la dosis de beta bloqueador si hay retención de líquido. El uso de beta bloqueadores no se debe alterar o limitar por presiones bajas, excepto si hay síntomas de hipotensión. Pacientes con FC crónico pueden tener presiones de 100/60 a 80/50 sin tener síntomas. Si un paciente de FC es hospitalizado con síntomas de hipotensión podemos reducir la dosis de beta bloqueador pero no suspenderlo ya que esto puede redundar en el desarrollo de arritmias letales; debemos tratar –antes del alta– de llevar al paciente a dosis previas o más altas de beta bloqueador.

Beta bloqueadores y comorbilidades

Pacientes con FC pueden tener varias comorbilidades como diabetes, fibrilación atrial o problemas pulmonares. Los beta bloqueadores no se deben restringir en estos pacientes. Su uso puede enmascarar síntomas de hipoglicemia, pero esto no debe limitar su uso en pacientes diabéticos, en los que carvedilol puede reducir los niveles de HgbA1c.⁴ Los pacientes con COPD deben ser evaluados con pruebas de función pulmonar y solo si su FEV1 es más del 25% de lo esperado podemos utilizar metoprolol succinato, el cual es más beta selectivo y tiene menos efectos pulmonares que carvediolol. La fibrilación atrial aumenta la mortalidad y morbilidad en pacientes con FC y el uso de beta bloqueadores ayuda a controlar la frecuencia cardiaca en adición al beneficio de reducir hospitalizaciones y mortalidad.

Resumen

Los beta bloqueadores son esenciales en el manejo de FC; se deben usar en la mayor dosis tolerada y solo se deben utilizar carvedilol o metoprolol succinato en estos pacientes, ya que son los únicos con estudios que demuestran beneficio en reducción de mortalidad y hospitalizaciones.

Literatura

1. Effects of controlled-release metoprolol on total mortality, hospitalizations, and well-being in patients with heart failure: the Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in congestive heart failure (MERIT-HF). MERIT-HF Study Group. Hjalmarson A, et AL. 10, Mar 2000, JAMA, Vol. 283, pp. 1295-1302. -# Forecasting the future of cardiovascular disease in the United States: a policy statement from the American Heart Association. Heidenreich PA, et Al. 2011, Circulation, Vol. 123, pp. 933–944. -# ESC guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2012: The Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2012 of the Europ. Soc.of Cardiology. McMurray, JJ et Al. 14, Jul 2012, Eur Heart J, Vol. 33, pp. 1787-1847. -# Comparison of carvedilol and metoprolol on clinical outcomes in patients with chronic heart failure in the Carvedilol Or Metoprolol European Trial (COMET): randomised controlled trial. Poole-Wilson PA, et Al. July 2003, Lancet, Vol. 362, pp. 7-13.