SUPLEMENTO SPED

Hiperparatiroidismo normocalcémico:

Importancia y reto de su identificación temprana

Definición

El hiperparatiroidismo normocalcémico primario (HPN) es una entidad clínica intrigante que desafía los paradigmas tradicionales de la endocrinología. A diferencia del hiperparatiroidismo clásico, que se caracteriza por hipercalcemia, el HPN se presenta con niveles elevados de la hormona paratiroidea (PTH) en ausencia de hipercalcemia. Estos niveles de calcio normales pueden dificultar el diagnóstico y, por otro lado, la elevación persistente de PTH puede tener implica-ciones negativas a largo plazo para la salud ósea y renal en los pacientes no diagnosticados.

Epidemiología

Aunque es una condición rara, su prevalencia está aumentando debido al mayor uso de pruebas de laboratorio sensibles. La prevalencia aún no está bien definida ya que hay variaciones de acuerdo a los grupos, edades y género de la población; se estima en el 1-17% y se entiende que más del 50% de los casos no son identificados. Se detecta mayormente en mujeres en etapa de perimenopausia o postmenopausia, cuando se le realizan pruebas de evaluación por osteopenia u osteoporosis, en pacientes con nefrolitiasis persistente, y en casos de incidentalomas de paratiroides luego de un estudio de imagen de cuello o una cirugía de tiroides.

Diagnóstico diferencial

Es importante diferenciar el HPN del hiperparatiroidismo normocalcémico secundario, donde la elevación de PTH es en respuesta a hipocalcemia. Existen varias causas de hipocalcemia e hiperparatiroidismo normocalcémico secundario, (Figura1), y los niveles de PTH regresan a la normalidad, una vez que se trata la causa de la hipocalcemia.

Aspectos clínicos

El HPN a menudo es asintomático, pero puede incluir síntomas leves y no específicos, como fatiga o debilidad, estreñimiento y anorexia. En casos más extremos, o de nivel crónico, se puede desarrollar nefrolitiasis y disminución de la densidad mineral ósea.

Diagnóstico

El diagnóstico se hace por medio de pruebas bioquímicas que incluyen:

• Nivel de PTH elevado (confirmado 2 veces consecutivas en 6 meses de diferencia);
• Calcio ionizado normal (confirmado 2 veces conse-cutivas en 6 meses de diferencia);
• Vitamina D 25-OH: igual o mayor de 30 ng/dl;
• Causas de hiperparatiroidismo secundario descartadas;
• eGFR>60 ml/min;
• Estudios de imagen, como sonografía de cuello, ses-tamibi PTH scan, 4D CT scan con protocolo de pa-ratiroides; y
• Otras pruebas que pueden ayudar al diagnóstico y/o al criterio de tratamiento: sonografía renal, densitometría ósea, colección de calcio en orina de 24 horas y una evaluación completa de los medicamentos que utiliza el paciente.

Aspectos etiológicos

Dentro de las causas del HPN, se pueden incluir: ade-nomas paratiroideos, hiperplasia de las glándulas pa-ratiroides, tumores paratiroideos malignos (carcinoma de paratiroides) y resistencia a hormona de PTH. Rao et al. publicó la idea de una secuencia bifásica de hi-perparatiroidismo primario clásico, donde la primera fase presenta niveles elevados de PTH, con niveles de calcio normales, y esta es la razón por la que se reco-mienda realizar dos pruebas consecutivas en un perio-do de seis meses. Así, podemos diferenciar el HPN del hiperparatiroidismo primario clásico.

Tratamiento

El tratamiento del HPN puede variar dependiendo de la causa subyacente y de la gravedad de los síntomas, si los hay. En algunos casos, puede requerir observación regular para monitorear la progresión de la enferme-dad, mientras que en otros puede ser necesaria la remoción quirúrgica en los pacientes con adenoma de paratiroides o hiperplasia de la glándula.

Se pueden utilizar los mismos criterios quirúrgicos que utilizamos para los pacientes con hiperparatiroidismo primario clásico:

• Edad: menor de 50 años;
• Excreción urinaria de calcio en 24 hrs > 400 mg;
• eGFR: <60 ml/min;
• Osteoporosis; y
• Nefrolitiasis.

Es importante recalcar que una cirugía de paratiroides debe realizarla un cirujano experimentado en el área y que los estudios de imagen como el sestamibi scan, SPECT y 4D CT ayudan a localizar la alteración y, así, facilitan el proceso.

Para los pacientes que no cumplen con el criterio quirúrgico, o que no desean una cirugía, el manejo médico también puede incluir medidas para proteger la salud ósea y renal a largo plazo. Se ha podido estudiar el beneficio de alendronato en estos pacientes con osteoporosis, donde ha tenido resultados positivos en la recuperación de la densidad mineral ósea.

Control y seguimiento

Se recomienda el monitoreo anual de PTH, vitamina D 25-OH, marcadores de remodelación ósea (ya que pueden brindar información antes que la densitometría ósea), excreción de calcio en orina de 24 horas y densitometría ósea (incluyendo hueso del radio) y estudios de imágenes de los riñones cada 1-2 años. Si se detecta deterioro, la cirugía esta indicada.

Comentario

El hiperparatiroidismo normocalcémico representa un diagnóstico desafiante en la práctica clínica. Aunque su presentación clínica puede ser sutil, su impacto a largo plazo en la salud ósea y renal subraya la importancia de una identificación temprana y un manejo adecuado.

Se necesitan más investigaciones para comprender mejor los mecanismos subyacentes al HPN y desarrollar más enfoques terapéuticos. Es fundamental distinguir-lo de otras formas de hiperparatiroidismo y trastornos relacionados para guiar el manejo clínico apropiado. En última instancia, una mayor conciencia y comprensión de esta condición pueden mejorar los resultados para los pacientes afectados.

Referencias

1. Rajkumar V, Levine SN. Normocalcemic Hyperparathyroidism. StatPearls, PubMed reader. Sept. 03, 2022.

2. Martínez, et al. Hiperparatiroidismo normocalcémico: recomen-daciones acerca del manejo y seguimiento. Elsevier. Endocrino-logía y Nutrición. 2013, Oct. Pp: 456.e1-456.e6.

3. Fuleihan GE, Silverberg SJ. Primary Hyperparathyroidism: diagnosis, differential diagnosis, and evaluation. Up to Date. Sept. 28, 2023.

4. Rao DS, Wilson, RJ, et al. Lack of Biochemical Progression or Continuation of Accelerated Bone Loss in Mild Asymptomatic Primary Hyperparathyroidism: Evidence for Biphasic Disease Course. J Clin Endocrinology Metabolism. 1988 Dec, Vol 67(6). Pp: 1294–1298.35GALENUS