Explorando PANDAS/PANS:

Conocimientos clínicos y avances en la investigación

Las abreviaciones PANDAS (Pediatric acute Autoimmune Neuropsychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infections) o PANS (Pediatric acute Autoimmune Neuropsychiatric Syndrome) se refieren a trastornos neuropsiquiátricos que, se cree, están relacionados con reacciones inmunológicas por infecciones estreptocócicas (PANDAS) o por otros agentes (PANS) en la niñez. Según investigaciones, estos trastornos se caracterizan por la aparición repentina de síntomas obsesivo-compulsivos y/o tics, ansiedad, irritabilidad, cambios de conducta, agresividad, comportamiento oposicional, problemas con funciones ejecutivas, sensoriales, entre otros, que pueden asociarse con la respuesta autoinmune del cuerpo al estreptococo o al factor causante. Este cuadro clínico puede presentarse en niños desde los 3 años hasta la pubertad y pueden llegar a ser graves, debilitantes y afectar significativamente la calidad de vida del niño. (Swedo et al., 1998; Murphy et al., 2017).

El vínculo entre PANDAS y las infecciones estreptocócicas, particularmente los estreptococos del grupo A (GAS), es un aspecto central del trastorno. Se cree que, en individuos susceptibles, la respuesta inmunológica del cuerpo a las bacterias estreptocócicas se desregula, lo que lleva a una reacción autoinmune. Esto puede provocar inflamación y disfunción dentro de los ganglios basales, una región del cerebro involucrada en el control motor y en la regulación del comportamiento.

Diagnóstico

El diagnóstico de PANDAS o PANS puede ser un desafío debido a la superposición de síntomas con otros trastornos neuropsiquiátricos, como el TOC (trastorno obsesivo compulsivo), el síndrome de Tourette y el síndrome neuropsiquiátrico pediátrico de inicio agudo (PANS). (Murphy et al., 2017).

El cuadro clínico de los niños con PANS o PANDAS tiene un inicio abrupto y dramático de TOC o trastorno alimentario restrictivo, además de síntomas adicionales de al menos 2 de las siguientes categorías:

• Ansiedad y/o ansiedad por separación;
• Labilidad emocional y/o depresión;
• Irritabilidad, agresión y/o comportamientos de oposición severos;
• Regresión conductual;
• Deterioro del rendimiento escolar;
• Anomalías sensoriales o motoras (incluidos tics); y
• Signos y síntomas somáticos, incluidos trastornos del sueño o frecuencia urinaria.

El diagnóstico diferencial para los niños con PANS o PANDAS (Chang et al., 2013, AAP PANDAS) incluye:

• Trastorno obsesivo compulsivo (TOC);
• Anorexia nerviosa;
• Trastorno de evitación/restricción de la ingesta de alimentos (ARFID);
• Síndrome de Tourette;
• Trastorno de tics transitorios;
• Trastorno bipolar;
• Corea de Sydenham;
• Encefalitis autoinmune;
• Enfermedad autoinmune sistémica; y
• Enfermedad de Wilson.

El diagnóstico generalmente se hace sobre la base de la presentación clínica, el historial médico y la presencia de algunos criterios específicos. Estos incluyen la aparición repentina o la exacerbación del TOC y/o tics, una edad de inicio prepuberal y la asociación con infección estreptocócica (en el caso de PANDAS). Investigaciones recientes han encontrado niveles altos de citocinas proinflamatorias y anticuerpos (Cunningham et al., 2020), que estimulan la neuroinflamación y la disfunción neuronal en PANS/PANDAS. También se han visto asociaciones con historiales familiares y factores genéticos que aumentan la predisposición al desarrollo de esta disfunción inmunológica.

Las pruebas de laboratorios recomendadas son:

• CBC con diferencial;
• ESR y CRP;
• CMP;
• Urinalisis;
• ASO y anti-DNasa B; y
• Micoplasma o pruebas para infecciones virales.

Pruebas de laboratorio adicionales a considerar:

• ANA, CH50;
• Anticuerpos antifosfolípidos (cross-reactive antineuronal antibodies, and CaM Kinase II activation);
• Ceruloplasmina y orina 24 horas para cobre si hay pruebas de función hepática anormales o anillos de Kayser-Fleisher; y
• Marcadores genéticos: en 2021, se realizó un estudio de asociación de todo el genoma (GWAS) publicado en JAMA Psychiatry (Williams et al.), que identificó variantes genéticas asociadas con la susceptibilidad a PANS/PANDAS

Tratamiento

El manejo de PANS/PANDAS a menudo requiere un enfoque multidisciplinario, que combine intervenciones farmacológicas, inmunomoduladoras y conductuales. Las recomendaciones de tratamiento dependen de la severidad del caso y están divididas en leve, moderado y severo.

1. Terapia con antibióticos y antinflamatorios no esteroideos (en casos leves a moderados):
   1. Antibióticos antiestreptocócicos por 14 días;
      En 2019, se hizo un ensayo controlado aleatorio publicado en Pediatrics (Garvey et al.), que evaluó la eficacia de la profilaxis antibiótica en niños con PANDAS. El estudio demostró que el tratamiento profiláctico con antibióticos redujo significativamente la gravedad de los síntomas y que previene los brotes de síntomas en niños con PANDAS en comparación con placebo, destacando la importancia de abordar las infecciones estreptocócicas en el manejo de la afección; y
   2. Antiinflamatorios no esteroideos.
      
2. Terapia inmunomoduladora: (en casos moderados a severos). Un metanálisis de 2021, publicado en JAMA Pediatrics (Hesapcioglu et al.) revisó la eficacia de la inmunoglobulina intravenosa (IVIG) en el tratamiento de los síntomas neuropsiquiátricos en niños con PANDAS o PANS, determinando que este tratamiento con IVIG se asoció con mejoras significativas en los síntomas del TOC en comparación con el placebo, lo que respalda su uso como terapia inmunomoduladora en el tratamiento de PANDAS o PANS;
3. Terapia con corticoesteroides: (casos moderados a severos). Los corticoesteroides se han investigado como una opción de tratamiento para casos graves o refractarios de PANDAS o PANS. Si bien la evidencia que respalda su eficacia es limitada, una revisión sistemática realizada en 2020 descubrió que la terapia con corticoesteroides puede ser beneficiosa para reducir los síntomas neuropsiquiátricos en algunos niños con PANDAS/PANS (Murphy et al.); y
4. Terapia de comportamiento: la terapia cognitivoconductual (TCC) y la prevención de exposición y respuesta (ERP) se recomiendan como tratamientos complementarios para controlar los síntomas del TOC en PANDAS o PANS. Una revisión sistemática de 2020 evaluó la eficacia de la TCC en niños con PANDAS o PANS y descubrió que se asociaba con reducciones significativas en la gravedad de los síntomas del TOC y una mejora en el funcionamiento general (O’Connor et al.).

Unas guías de tratamiento se encuentran en el portal www.pandasppn.org/flowchart/#resources

Comentario

PANS/PANDAS es un desorden autoinmune poco frecuente que se presenta en pacientes pediátricos en forma aguda y dramática con sintomatología neuropsiquiátrica, y cuyo reconocimiento e investigación son importantes para poder indicar el mejor tratamiento para cada caso en particular.

Referencias

1. Swedo SE et al., Pediatric autoimmune neuropsychiatric disor- ders associated with streptococcal infections: clinical descrip- tion of the first 50 cases. Am J Psychiatry. 1998 Feb;155(2):264-271. doi: 10.1176/ajp.155.2.264. Erratum in: Am J Psychiatry 1998 Apr;155(4):578. PMID: 9464208.
2. Thienemann M, Murphy T, et al. Clinical Management of Pedia- tric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part I-Psychiatric and Behavioral Interventions. J Child Adolesc Psychopharma- col. 2017 Sep;27(7):566-573. doi: 10.1089/cap.2016.0145.
3. Swedo S, et al. From research subgroup to clinical syndrome: Modifying the PANDAS criteria to describe PANS. Pediatr The- rapeutics 2:1–8, 2012
4. Jennifer Frankovich, Susan Swedo, et al. Clinical Management of Pediatric Acute-Onset Neuropsychiatric Syndrome: Part II— Use of Immunomodulatory Therapies Journal of Child and Ado- lescent Psychopharmacology 2017 27:7, 574-593
5. Shimasaki C, et al. Evaluation of the Cunningham Panel™ in pe- diatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection (PANDAS) and pediatric acute-onset neuropsychiatric syndrome (PANS): Changes in antineuronal antibody titers parallel changes in patient symptoms. J Neu- roimmunol. 2020 Feb 15;339:577138.
6. Chan A, Frankovich J. Infections, Antibiotics, and Mental Health Deteriorations. J Child Adolesc Psychopharmacol. 2019 Oct;29(8):647-648. doi: 10.1089/cap.2019.0100.
7. Vreeland A, et al. Neuroinflammation in Obsessive-Compulsive Disorder: Sydenham Chorea, Pediatric Autoimmune Neurop- sychiatric Disorders Associated with Streptococcal Infec- tions, and Pediatric Acute Onset Neuropsychiatric Syndrome. Psychiatr Clin North Am. 2023 Mar;46(1):69-88.
8. Vreeland A, et al. Postinfectious Inflammation, Autoimmunity, and Obsessive-Compulsive Disorder: Sydenham Chorea, Pe- diatric Autoimmune Neuropsychiatric Disorder Associated with Streptococcal Infection, and Pediatric Acute-Onset Neurop- sychiatric Disorder. Dev Neurosci. 2023;45(6):361-374.
9. Craig Shimasaki et al.Evaluation of the Cunningham Panel™ in pediatric autoimmune neuropsychiatric disorder associated with streptococcal infection (PANDAS) and pediatric acute-on- set neuropsychiatric syndrome (PANS): Changes in antineuronal antibody titers parallel changes in patient symptoms. Journal of Neuroimmunology Volume 339, 15 February 2020, 577138
10. Kumar A, et al. Evaluation of basal ganglia and thalamic inflam- mation in children with pediatric autoimmune neuropsychiatric disorders associated with streptococcal infection and tourette syndrome: a positron emission tomographic (PET) study using 11C-[R]-PK11195. J Child Neurol. 2015 May;30(6):749-756.
11. La Bella S, et al. Pediatric Autoimmune Neuropsychiatric Disor- ders Associated with Streptococcal Infections (PANDAS): Myth or Reality? The State of the Art on a Controversial Disease. Mi- croorganisms. 2023 Oct 13;11(10):2549.

Información adicional: www.pandasppn.org/what-are-pans-pandas/