Historia de la Medicina:

La medicina basada en la evidencia:

Los pioneros de un concepto moderno –con raíces ancestrales– en el acto médico

El acto médico serio y responsable se basa en el conocimiento adquirido durante el tiempo de estudios, en la experiencia del trabajo y en la voluntad de ayudar a otros seres humanos. Además, la destreza individual llevará a adaptar estos elementos a cada caso en particular de la mejor manera. Desde épocas legendarias –con las limitaciones del casose ha buscado estos objetivos. Con la evolución y el desarrollo en la transmisión de la información, con las mejoras en las comunicaciones y en la tecnología, a inicios de la década de 1990 un grupo de investigadores en Canadá –liderados por el Dr. David Sackett y su equipo, en el que destacó el Dr. Gordon Guyattdefinió las bases de la medicina basada en la evidencia o en las pruebas.

Introducción y contexto histórico

El conocimiento y la información están en continuo desarrollo y evolución. Incluso hace más de dos milenios, el médico griego Hipócrates remarcó que un médico competente debe asegurarse de que su punto de partida sea el conocimiento de lo que ya ha sido descubierto: «[…] se hará un descubrimiento completo si el investigador es competente, si lleva a cabo sus investigaciones con conocimiento de los descubrimientos ya realizados, y los toma como punto de partida. Pero cualquiera que, desechando y rechazando todos estos medios, intente llevar a cabo la investigación de otra manera, y afirme que ha descubierto algo, es y ha sido, víctima y parte del engaño». (Hipócrates, siglo V a. C.).

Desde hace varias décadas, el número de investigaciones médicas se ha incrementado de forma acelerada, por lo que se ha vuelto imposible conocer toda esta información. En este contexto surge la llamada medicina basada en la evidencia (MBE) o medicina basada en las pruebas.

El Dr. David Sackett –pionero de la MBE – calculó que un médico para poder estar actualizado necesita leer cada día 19 artículos científicos, lo que en la práctica es imposible. Incluso demostró, mediante una encuesta anónima entre médicos, que la media de lectura por semana es de menos de una hora, por estar siempre demasiado ocupados. Por otro lado, promovió las revisiones de evidencia científica para aconsejar sobre el mejor procedimiento diagnóstico y la mejor opción terapéutica ante una patología determinada.

Convencido de la imposibilidad de que los médicos consigan estar al día en los cambios que ocurren constantemente en la medicina, el Dr. David Sackett promovió y editó la revista bimensual Evidence Based Medicine, que incluye el resumen de los estudios clínicos de mayor relevancia, en opinión de los editores. Esto se creó con la intención de hacer un repaso, en 30 a 40 minutos, de lo principal que ocurre en medicina.

Movimiento MBE

La “medicina basada en evidencia” (MBE) como corriente o movimiento moderno que toma en cuenta los resultados de estudios y de pruebas para tomar decisiones médicas comenzó en 1981 en la Universidad de McMaster (Hamilton, Canadá). Allí un grupo de epidemiólogos clínicos, dirigido por el Dr. David Sackett, publicó un artículo en el Canadian Medical Association Journal aconsejando a los médicos cómo evaluar la literatura médica. El término «medicina basada en la evidencia» fue acuñado por primera vez por Gordon Guyatt, uno de los discípulos del Dr. David Sackett.

David Sackett: el médico considerado el padre de la MBE (1994-2015)

Nació en 1934 en Chicago y estudió Medicina en la Universidad de Illinois. Se especializó en Medicina Interna y Nefrología e hizo una maestría en Epidemiología en la Universidad de Harvard. Luego de practicar medicina en Chicago, Buffalo y Boston, fue a Canadá en 1967. Allí fundó el primer Departamento de Epidemiología Clínica en el mundo, en la recién inaugurada Escuela de Medicina de la Universidad de McMaster.

En 1985, publicó su primer libro de epidemiología clínica, en el que desmitificó algunos temas de salud pública y epidemiología. En esa época escribió para el Canadian Medical Associaton Journal artículos sobre «Cómo leer revistas clínicas, por qué leerlas y cómo comenzar a leerlas críticamente». Formó allí a toda una generación de clínicos a los que les inculcó estos conceptos. Para evitar la influencia del sesgo, promovió los ensayos aleatorizados, siempre y cuando estos fueran realizables.

Desde 1994, trabajó en el Reino Unido y fundó el Centro de Medicina Basada en la Evidencia en Oxford. Años después regresó a Canadá, asesorando a investigadores jóvenes y enseñando Epidemiología Clínica en McMaster.

Fue honrado como miembro de la Royal Society of Canada (1992), reconocido en el Salón de la Fama Médica de Canadá (2000), nombrado Oficial de la Orden de Canadá (2001) y receptor del Premio Canada Gairdner Wightman (2009).

Gordon H. Guyatt: el médico que denominó a la medicina basada en la evidencia.

Nació en Canadá en 1953. Estudió Medicina en McMaster University, Hamilton, Canadá. Allí se especializó en Medicina Interna. Ha sido uno de los líderes en los primeros trabajos sobre MBE (1991). De 1990 a 1997, Guyatt dirigió el programa de residencia en Medicina Interna, y ahora es Profesor Distinguido. Desde 1993, dirigió allí mismo el taller que prepara a enseñar e incorporar la MBE a la práctica clínica.

Ha publicado más de 1,200 artículos revisados por pares. Sus publicaciones han sido citadas más de 100,000 veces y está en 14º lugar en la lista de autores científicos más citados. Es coeditor de Users’ Guides to the Medical Literature, un texto para médicos clínicos que desean incorporar la MBE a su práctica. Es codirector del grupo de evaluación GRADE, establecido el año 2000, considerado el estándar en revisión sistemática y usado hoy por más de 100 organizaciones en el mundo, como la WHO, los CDC, el ACP y la Colaboración Cochrane.

Obtuvo múltiples reconocimientos, tanto de su universidad como en el mundo. Es oficial de la Orden de Canadá, miembro de la Royal Society of Canadá, miembro del Salón de la Fama de Canadá y Doctor honorario de distintas universidades y reconocido por la Fundación Einstein en Berlín.

Otros grupos pioneros importantes

En esa misma época, hubo otros grupos pioneros que trabajaron aplicando la MBE en sus respectivos centros: en la Universidad de Yale, la Universidad de McGill, el grupo de Epidemiology Resources en Massachusetts, Oxford y Rochester, entre otros.

Destacaron también los trabajos pioneros de:

• Archie Cochrane (1972);
• John Wennberg (1973);
• Ivan Illich y Thomas McKeown (1976); y
• David Eddy (1982).

Además, en 1993, se fundó en el Reino Unido bajo el liderazgo del Dr. Iain Chalmers la Colaboración Cochrane, organización sin fines de lucro que, a través del trabajo de miles de investigadores voluntarios del mundo, genera un proceso riguroso y sistemático de revisión de las intervenciones en salud para facilitar la toma de decisiones, de acuerdo con los principios de la MBE.

Definición y futuro de la MBE

En base a lo presentado, la MBE se puede definir como el proceso que tiene como objetivo aplicar la mejor evidencia científica en el ejercicio de la práctica médica cotidiana. Para hacer esto se requiere del uso juicioso, cuidadoso y claro de las mejores pruebas o “evidencias” disponibles para la toma de decisiones para el cuidado de los pacientes. Como es una necesidad y un deber ofrecer la mejor calidad asistencial, la MBE ayuda a reemplazar algunos procesos establecidos por otros más exactos, eficaces y seguros.

Del mismo modo, ante la abrumadora cantidad de información, investigaciones y publicaciones médicas, la MBE surge también como una herramienta para seleccionar las investigaciones científicamente válidas. De esa manera y como ejemplo, donde había 7,000 artículos anuales, quedan 300 que pueden leerse –uno al día y todavía quedaría tiempo para revisar algunos más.

Comentarios y críticas

Con el continuo desarrollo de la tecnología, incluyendo la inteligencia artificial, el futuro de la MBE es muy promisorio. Sin embargo, para su utilización óptima deben tomarse en cuenta aspectos de privacidad (in- cluyendo la seguridad) y de ética.

Algunas barreras pueden ser la falta de educación en investigación, el desconocimiento en epidemiología y bioestadística y la resistencia al cambio. Asimismo, debido a que menos del 20% de la población mundial tiene acceso a la alta tecnología, la MBE puede considerarse muchas veces como una opción para las poblaciones con los mayores recursos económicos. Sin embargo, la difusión de la información gracias al desarrollo de tecnologías de comunicación tal vez podrá ir supliendo cada vez más esta situación.

Se critica a la MBE por promover una tendencia a disminuir la libertad clínica, sin valorar la experiencia médica, además de fomentar una práctica muy sistemática, casi en forma de “receta de cocina” y por tener un sesgo dirigido a disminuir los costos.

También se critica que la MBE ha aumentado el énfasis en las pruebas y en los resultados de los ensayos clínicos, dejando de lado muchas veces los aspectos emocionales, psicológicos y sociales del paciente. Por eso, también es necesario promover una actividad médica científica centrada en el paciente, que resuelva los problemas de salud de las personas sin crear otros. Algunos críticos observan que muchos metaanálisis son defectuosos.

Conclusión

La MBE viene a traer un cambio de mentalidad que lleva a una práctica reflexiva en la que se toma en consideración mucha información existente que requiere el análisis crítico de la literatura para tomar las mejores decisiones clínicas, con el claro objetivo de brindar la mejor atención médica para ayudar a los pacientes. Es importante que podamos situar a la MBE en su real posición, sin negarla, pero también sin esperar que brinde la solución a todo. No es una moda, sino parte del progreso, y no debe llevarnos a olvidar que en el fondo del proceder médico está el bienestar del paciente, como ser humano, con cuerpo y alma.

Referencias

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