Tiroides: Una “glándula mística”
Un enfoque práctico a su evaluación y al tratamiento
Jorge de Jesús, MD, FACE
Presidente del Comité de Educación a la Comunidad
Sociedad Puertorriqueña de Endocrinología y Diabetología
Pero hay muchas condiciones que pueden presentarse con síntomas similares al hipertiroidismo o al hipotiroidismo. Por eso, la opinión especializada ayudará a definir el diagnóstico, sobre todo porque las pruebas que se llevan a cabo para el mismo son en muchas ocasiones difíciles de interpretar.
Las hormonas tiroideas circulan mayormente unidas a las proteínas TBG (Thryoid Binding Globulin). Si estas están alteradas, como en un embarazo o con el uso de pastillas contraceptivas, por ejemplo, puede haber variaciones en algunas mediciones hormonales. La presentación clínica puede ir desde casos sin síntomas hasta otros raros y tan severos y peligrosos como el mixedema en el hipotiroidismo o la “tormenta” hormonal en el paciente hipertiroideo.
Funcionamiento
La glándula tiroides, cuyo peso es de unos 30 gr, está encargada de la producción de las hormonas T4 (tiroxina) y T3 (triyodotironina), en proporción de 4:1. Al entrar a la circulación, la hormona sufre varios cambios, siendo el más importante la conversión de T4 a T3. T3 es el metabolito hormonal activo (el T3 reverso es inactivo). Las acciones metabólicas en las células se dan a través de receptores específicos que, al activarse, llevan a cabo la misión metabólica indicada. Para que la hormona activa llegue al receptor de la célula tiene que tener un transportador específico. Un tejido muy importante en la respuesta de hormona tiroidea es la neurona. La célula nerviosa recibe, a través de esos transportadores específicos la hormona T3. Existen pasos enzimáticos que convierten T4 en T3 y existen transportadores específicos que permiten que T3 llegue a los tejidos, principalmente al sistema nerviosos central.
Hipotiroidismo e hipertiroidismo
Una producción excesiva de T4 lleva al hipertiroidismo y una producción deficiente, al hipotiroidismo. Este último puede tener varias causas que pueden ser primarias si el defecto es en la misma glándula o secundario o terciario cuando el defecto es en la pituitaria o hipotálamo, respectivamente. En el hipotiroidismo primario, los niveles de TSH (hormona tiroidea estimulante, producida en la pituitaria) van a estar elevados.
El hipotiroideo primario puede tener varias causas. La más común es tiroiditis de Hashimoto, cuando por un proceso autoinmune se desarrollan anticuerpos que destruyen la glándula tiroidea. Otras causas son cirugía, radiación, uso de fármacos que interfieren con la producción hormonal, deficiencia de yodo en la dieta y problemas genéticos que afectan el proceso normal de síntesis hormonal. El hipotiroidismo primario tiene una prevalencia alta, aumenta con la edad y afecta más a mujeres que a hombres.
TSH en el diagnóstico
La medida de TSH nos permite hacer una detección temprana, tanto del hipotiroidismo primario como del hipertiroidismo. Se establece que los niveles referenciales de TSH son de 0,4 a 4.
Un TSH bajo indica que la glándula está produciendo exceso de hormonas tiroideas (también, cuando hay un exceso de ingesta de T3 y/o T4 se suprime la producción de TSH).
Cuando los niveles de TSH están entre 4 y 10 no siempre hay que dar tratamiento ya que estos casos suelen individualizarse. Pero casi todos los pacientes con TSH mayor a 10 van a requerir tratamiento.
Cuando los niveles de hormona tiroidea están bajos y el TSH también lo está, hay que pensar en un problema en la pituitaria o el hipotálamo.
Controversias en la medicación
El tratamiento de hipotiroidismo, al igual que muchos aspectos de la medicina, no ha estado libre de controversias. Así, la utilización de hormona tiroidea no está indicada para rebajar de peso. Por otro lado, en casos extremos de depresión severa, en los que el paciente no responde a antidepresivos, la Asociación Americana de Psiquiatría avala la utilización de liotironina (un isómero de T3, Cytomel). Esta indicación no es compartida por los endocrinólogos.
Tratamiento con medicamentos
El tratamiento ideal para el hipotiroidismo es con levotiroxina, un preparado sintético de tiroxina (T4). Algunos estudiosos entienden que esto no es fisiológico pues la glándula tiroides produce T4 y T3 (en una proporción de 80/20 o 4:1). Se sabe que, de acuerdo a la necesidad metabólica, T4 se convierte en T3 en los tejidos periféricos, por lo que la necesidad metabólica del individuo se puede cumplir con T4. Siempre que al administrar el reemplazo de T4 se obtengan niveles de TSH normales, estamos cumpliendo la meta clínica requerida para este caso.
Mucho se ha estudiado sobre la administración de variadas combinaciones de T4 con T3. Los estudios no han podido probar que esto sea más efectivo que la administración de T4 sola. En un repaso de la literatura no existen estudios controlados aleatorios que confirmen con certeza la ventaja de administrar combinaciones de T4 y T3 comparadas con T4 sólo.
Si bien hay casos que carecen de las encimas necesarias para convertir T4 a T3 de forma efectiva, estos son extremadamente raros (hay poblaciones en China donde se han documentado estos defectos). Estos pacientes requerirán suplementos de T3 adicional a T4.
En estos casos, los niveles de hormonas son normales pero el nivel de T3 de la neurona es deficiente. Es un cuadro clínico similar al cretinismo, que es un problema que se ve cada vez menos en Puerto Rico gracias a las pruebas neonatales rutinarias que permiten su detección antes de que ocurran daños neurológicos.
Importancia de no cambiar de productos
Existen muchas formulaciones de levotiroxina en el mercado. Pero debemos tener presente que el eje hipotálamo- pituitario es muy sensible a las hormonas tiroideas circulantes y que los cambios muy pequeños entre una preparación y otra pueden causar cambios clínicos significativos como arritmias, fibrilación atrial, riesgo de pérdida de masa ósea (por aumento del metabolismo del hueso). Por esta razón se recomienda siempre que el individuo se trate con la misma preparación de levotiroxina sódica, sin importar la marca. Pero es muy improbable que el paciente que se trate con un genérico reciba siempre el mismo a través de los años ya que el tratamiento del hipotiroidismo es de por vida. Así, si en cada repetición de farmacia se cambia la formulación, aunque se quede en la misma dosis, es muy probable que los niveles de TSH varíen de tal forma que se tenga que hacer cambios en las dosificaciones. Esto puede aumentar mucho el costo de las reevaluaciones y pruebas de laboratorio (TSH). Algunos planes médicos imponen límites anuales a las pruebas de TSH. Así, el ahorro al usar un genérico se gasta en más visitas al médico y pruebas más frecuentes de TSH, fuera del riesgo que se puede crear con esto.
Administración e interacción
El medicamento se debe tomar temprano en la mañana y en ayunas. No debe tomarse junto con calcio, hierro, soya y otros. El paciente debe estar familiarizado con las indicaciones de cómo tomarlo.
Medicamentos como el litio pueden afectar la función tiroidea así como la amiodarona. Es importante repasar con el paciente todos los medicamentos que ingiere. Durante el embarazo, los requerimientos de suplemento tiroideo aumentan aproximadamente en un 50%. Es importante advertir a la gestante que este fármaco no le hace daño a su bebé y que, por el contrario, un estado hipotiroideo (o hipertiroideo) durante el embarazo puede ser perjudicial para el bebé.
Comentario
En esta revisión vemos la importancia de un diagnóstico preciso y temprano para los problemas funcionales de la glándula tiroides, así como de una medicación adecuada evitando cambiar el fármaco y considerando su suministro adecuado y las interacciones con otras sustancias.
