Manejo agudo de pacientes con trastornos metabólicos

Ihosvani Barroso, MD
Residente de Pediatría, PGY-2
Hospital Municipal San Juan

Gilberto Puig Ramos, MD, FAAP
Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos
Hospital San Jorge, San Juan, PR

Introducción

Los errores congénitos del metabolismo (ECM) son un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas y representan una causa importante de morbilidad y mortalidad en la población pediátrica. Se trata de enfermedades individualmente raras, pero colectivamente numerosas. Son entidades bien reconocidas dentro de la clase genérica de las enfermedades “raras”, y los cuadros clínicos de estas enfermedades individualmente son muy diversos y van desde las manifestaciones agudas con riesgo para la vida hasta formas crónicas de aparición tardía, con compromiso multiorgánico. El retraso mental y el deterioro neurológico progresivo a menudo caracterizan su evolución clínica.

Situación en Puerto Rico

El Centro para la Detección, Diagnóstico y Tratamiento de las Alteraciones Hereditarias del Programa de Cribado Neonatal Puerto Rico fue creado por la aprobación de la Ley 84 del 2 de julio de 1987. Bajo esta Ley y su Reglamento, se estableció la evaluación neonatal obligatoria de la fenilcetonuria, el hipotiroidismo congénito, la anemia de células falciformes y otras enfermedades metabólicas.

En los últimos 6 años, cerca del 99% de los niños nacidos en Puerto Rico han sido sometidos a pruebas de detección de enfermedades metabólicas. De 2007 a 2008, Puerto Rico comenzó a utilizar la tecnología en la espectrometría de masas en tándem (método de MS/MS) para la detección de diversas enfermedades metabólicas de origen genético, muchas de las cuales eran desconocidas. El piloto para la detección de trastornos de la oxidación de ácidos grasos, el estudio de acidemias orgánicas y aminoacidopatías utilizando el método de MS/MS, se realizó en aproximadamente un 100% de los lactantes en Puerto Rico durante el periodo 2010-2011. Además, desde 2011 el programa ha iniciado otro proyecto piloto, a nivel poblacional para la detección de inmunodeficiencia combinada severa.

Aspectos clínicos

Pretendemos presentar una breve aproximación clínica práctica para el reconocimiento de ECM.

| Índice de sospecha de ECM:

• Deterioro súbito de un bebé con desarrollo previo normal;
• Bebé con apariencia séptica o sepsis anormal por gérmenes como la E. coli;
• Retraso en el desarrollo;
• Regresión en hitos;
• Emesis recurrente o dificultad para alimentarse, alteraciones en el patrón respiratorio, olor anormal de la orina / cuerpo, cambios en el estatus mental / letargo, ictericia, convulsiones, hipo intratable;
• Puede enmascararse como un cuadro de estenosis pilórica; y
• Aversión a proteínas e hidratos de carbono de la dieta. |

Estudios de laboratorio en niños con sospecha de padecer un error congénito del metabolismo:

• Gases en sangre;
• Glucosa en sangre;
• Electrolitos plasmáticos;
• Aminoácidos en plasma y orina, cuantitativo;
• Lactato en plasma;
• Sustancias reductoras en orina;
• Ácidos orgánicos en orina;
• Amonio plasmático;
• Cetonas en orina en presencia de acidosis o hipoglicemia.

Los protocolos para las enfermedades agudas se encuentran disponibles en New England Consortium of Metabolic Programs.

Tratamiento

| Manejo agudo en ECM

• Vía aérea – Respiración – Circulación;
• Solución salina normal i.v.;
• D10W si hay hipoglucemia;
• EVITE ringer lactato o soluciones hipotónicas;
• NPO (no proteína, no galactosa, no fructosa);
• Dar suficiente glucosa para evitar catabolismo;
  • D10W – en neonatos;
  • D10W/D25W – después de periodo neonatal;
  • Velocidad: 8-10 mg/kg/min para mantener niveles de glucosa entre120-170 mg/dl (fluidos i.v. a 1-1,5 para mantenimiento);
• Corregir acidosis metabólica (de ser intratable considerar hemodiálisis, diálisis peritoneal o hemofiltración);
• Corrección de desequilibrio electrolítico; y
• Tratar infección si hay sospecha de ella.

Cuando hay hiperamonemia con encefalopatía:

• Fenilacetato o benzoato de sodio (Ammonul);
• <20 kg: 250 mg/kg en D10W central en 90-120 min, luego 250 mg/kg en infusión i.v. continua;
• >20 kg: 5,5 gr/m2 de ASC en 90 a 120 min; después la misma dosis infusión i.v. continua;
• Arginina: 600 mg/kg en 90-120 min; después, la misma dosis en infusión i.v. continua;
• Arginina – Ammonul = SI;
• L-carnitina x Ammonul;
• Cuando amonio está sobre 500 mg/dl, antes de Ammonul, o sobre 300 g/dl y en aumento, considerar hemodiálisis;
• Administrar cofactor si está indicado;
• Deficiencia de carnitina: L-carnitina 25-50 mg/kg i.v. en 2-3 minutos y luego 25 a 50 mg/kg/día, máximo 3 gramos;
• Convulsiones sin respuesta a terapia anti-convulsionante: Piridoxina (B6). |

Conclusión

Los ECM son una causa importante de morbilidad y mortalidad en la población pediátrica. El pronóstico es muy variado dependiendo del tipo de trastorno metabólico y del momento del diagnóstico. El deterioro neurológico severo y la muerte son las complicaciones más temidas.

Un alto índice de sospecha puede salvar la vida de estos pacientes y, en ocasiones, ofrecer resolución de algunos de los síntomas. Uno de los principios para prevenir una alta morbilidad y mortalidad es el reconocimiento precoz seguido de una intervención terapéutica inmediata, por lo que es esencial para el pediatra practicante estar familiarizado con los ECM y su enfoque inicial.

Referencias -# Barbara K. Burton. Inborn Errors of Metabolism in Infancy: A Guide to Diagnosis.Pediatrics 1998; 102. -# Nelson,Textbook of Pediatrics Kliegman Stanton, 19 Edition, 2012, Part IX, Chapter 78. -# Choudhry S, Khan M, Rao HA, Jalan A, Khan EA. Etiology and outcome of inborn errors of metabolism. J Pak Med Assoc. 2013 Sep; 63(9):1112-6. -# Paul A. Levy. Inborn Errors of Metabolism: Part 2: Specific Disorders. Pediatrics in Review 2009: 30. -# Vigilancia de defectos congénitos en Puerto Rico. Informe anual 2012. Departamento de Salud. Gobierno de Puerto Rico.