Más allá del control glucémico
Horidel Febo, MD
Especialista en Endocrinología
Presidenta, Sociedad Puertorriqueña de
Endocrinología y Diabetología
Sobrepeso y diabetes mellitus tipo 2
El sobrepeso y la obesidad están íntimamente relacionados con la diabetes mellitus tipo 2. Entre el 80 y el 90% de las personas con diabetes tipo 2 están obesos o con sobrepeso. Entidades como la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos (AACE, por sus siglas en inglés) y la Asociación de Diabetes Americana (ADA) recomiendan el manejo del sobrepeso y la obesidad como piedra angular en el tratamiento de la diabetes tipo 2 para prevenir la morbilidad y mortalidad asociadas a la misma. El sobrepeso y la obesidad están definidos en base al índice de masa corporal (IMC) en kg/m2; entre 25 y 29 kg/m2 se considera sobrepeso y sobre 30 kg/m2 es obesidad.
IMC y complicaciones asociadas
El nuevo algoritmo de la AACE de 2013 para el manejo de la diabetes mellitus tipo 2 se basa en una terapia individualizada, así como en la evaluación del IMC y en las comorbilidades asociadas como son la dislipidemia y la hipertensión, entre otras1. Este recomienda, como manejo inicial, cambios en estilos de vida en todo paciente con IMC ≥25 kg/m2. El mismo incluye un programa multidisciplinario donde se enfatizan cambios en los patrones alimentarios, aumento en la actividad física, disminución del consumo de alcohol, cesación de fumar, evaluación de la calidad y cantidad del sueño, y reducción del estrés; el énfasis en el manejo está centrado en el IMC y en las complicaciones asociadas al mismo, en lugar del IMC solamente.
Alternativas terapéuticas
La presencia de complicaciones determina el tipo de terapia a ofrecer: Esta puede ir desde los medicamentos para disminuir el peso hasta las diferentes modalidades de intervenciones quirúrgicas.
Diferentes estudios han demostrado que perder tan solo un 3% de peso puede mejorar los índices de control glucémico.
Opciones medicamentosas
El uso de medicamentos como el Orlistat, que es un inhibidor de la lipasa pancreática que reduce la absorción de la grasa ingerida, así como la fentermina, el lorcaserín y la fentermina/topiramato ER (acción prolongada) pueden considerarse en pacientes obesos o con sobrepeso. Los últimos tres medicamentos están indicados en pacientes con IMC sobre 30kg/m2, o sobre 27kg/m2 cuando hay comorbilidades (hipertensión, dislipidemia o diabetes).
Tanto el lorcaserín como la fentermina/topiramato ER fueron recientemente aprobados por la FDA para bajar de peso. El lorcaserín es un agente agonista selectivo de serotonina (5 HT2C) que disminuye la ingesta de alimentos a través del sistema “POMC” de las neuronas. Al ser un agonista selectivo, no se espera que produzca valvulopatías como sucedió con la fenfluramina agonista no selectiva de los receptores 5HT2A, 5HT2B y 5HT2C.
El Bloom DM Trial (Behavioral Modification & Lorcaserin for Obesity and Overweight Management in Diabetes Mellitus(2)) evaluó el uso de dos diferentes dosis de lorcaserín en pacientes con diabetes tipo 2. El estudio demostró que la HbA1c fue reducida en aproximadamente 1% (0,9% dos veces al día y 1% en una dosis diaria). Hubo una reducción de más de 5% en los pacientes que utilizan lorcaserín vs. placebo. La combinación de fentermina/topiramato ER fue aprobada en 2012. Este medicamento combina los efectos sinpatomiméticos de supresión del apetito provocado por la fentermina con la propiedad de saciedad prolongada producida por el topiramato.
El uso de ambas drogas combinadas permite una disminución en la dosis de ambos mitigando los efectos secundarios. En el estudio SEQUEL(3) la combinación de ambos medicamentos redujo la HbA1c entre un 0,2% y 0,4%. También se están estudiando otros fármacos para ayudar a la disminución de peso. Estos son el liraglutide (agonista del receptor GLP-1), que está en fase 3 de investigación, a una dosis de 3 mg/día, así como la combinación del bupropion/naltrexona, ambos con efecto anoréxico.
Opciones quirúrgicas
Por último, las terapias quirúrgicas como las bandas gástricas, así como la cirugía de bypass gástrico, pueden ser consideradas especialmente en pacientes con un índice de masa corporal ≥ a 35 kg m2 con múltiples complicaciones.
Comentario
El paciente con diabetes mellitus tipo 2 es uno que requiere terapia individualizada donde la pérdida de peso es la base del manejo, así como el manejo e identificación de otras condiciones comórbidas, como la hipertensión y la dislipidemia.
Referencias -# Garber AS, et al., AACE Comprehensive Diabetes Management Algorithm Endocrine Practice. 2013. 19:327-336. -# O’Neil PM, et al., Obesity (Silver Spring). 2012. 20: 1426-1436. -# Garvey WT, at al., American J of Clinical Nutrition. 2012; 95: 297-308.
