Fibromialgia:

Un mal real

La fibromialgia es un reto para el paciente y para los médicos. Reconocerla como una enfermedad específica se hace difícil debido a la falta de anormalidades objetivas o estructurales. El paciente se ve bien, al igual que los estudios de laboratorio y radiográficos. Sin embargo, nuevas investigaciones han logrado cambiar el enfoque. Y lo que antes se pensaba que era un desorden muscular inflamatorio hoy se reconoce como una desregulación al procesar el dolor en el sistema nervioso central.

Es importante identificar la fibromialgia (FM), ya que es muy prevalente y la padece cerca de un 4% de la población de los Estados Unidos con una frecuencia mayor en mujeres (del 60% al 70%). Se considera que es la causa más común de dolor generalizado músculoesquelético en mujeres de 20 a 55 años1. La FM puede presentarse en la niñez y en la adolescencia con manifestaciones clínicas similares a las de los adultos. La prevalencia aumenta con la edad y puede alcanzar el 8% en mujeres de 60 a 80 años.

Síntomas

La FM es un síndrome de dolor crónico que se presenta con dolores generalizados que persisten por más de 3 meses y que afectan el esqueleto axial, segmentos superiores e inferiores al diafragma y los lados derecho e izquierdo del cuerpo. Otros síntomas principales son:

• Fatiga generalizada;
• Sueños no restauradores;
• Migrañas;
• Rigidez matutina;
• Artralgias;
• Parestesias y adormecimientos en manos y pies;
• Síndrome de colon o vejiga irritable;
• Problemas de memoria y concentración; y
• Depresión y ansiedad (condiciones psiquiátricas que coexisten en un 50% de los casos).

Para diagnosticar la FM, se requiere evaluar el historial completo, hacer un examen físico y realizar pruebas de laboratorio para descartar otras condiciones que se pueden confundir (enfermedades autoinmunes, neuropatías, miopatías o hipotiroidismo, entre otras).

Diagnóstico diferencial de fibromialgia

En el examen físico, el único hallazgo reproducible es el dolor en áreas específicas (trigger points). Estos puntos son hipersensibles y se generan cuando se aplican 4 kg de peso con el dedo pulgar (equivalente a blanquear la uña cuando se aplica presión). En 1990, la Academia Americana de Reumatólogos los incluyó como criterios diagnósticos. Estos puntos son:

Las pruebas de laboratorio deben incluir CBC, ESR, CRP, TSH, CPK, LFT. Si se sospecha de enfermedad de tejido conectivo, se incluye ANA y RF. No se debe hacer pruebas complejas ni estudios de imágenes salvo que el cuadro clínico lo requiera. Es importante recalcar que la FM puede coexistir con enfermedades autoinmunes como, por ejemplo, artritis reumatoidea (el 30% de estos pacientes cumplen criterios para la FM).

El diagnóstico se confirma cuando el paciente tiene el dolor crónico más de 3 meses en 11 de los 18 puntos de dolor. También es posible que un paciente tenga FM y presente menos de 11 puntos hipersensibles al tacto. Recientemente se han desarrollado unas nuevas guías que eliminan los trigger points como parte de la ecuación diagnóstica, sosteniendo que la importancia de los problemas somáticos y cognoscitivos no se consideró en los criterios de 1990.

Etiología y patofisiología

No hay evidencia de que un evento cause FM. Un estudio encontró una fuerte predisposición familiar (con odd ratio de 8,5)². Se cree que hay múltiples estresores que pueden detonar o agravar los síntomas. El 50% de los pacientes atribuyen el comienzo de la FM a un evento específico que incluye trauma físico, emocional o infección. La patofisiología se alejó de la teoría de daño muscular cuando múltiples estudios no encontraron anormalidad bioquímica ni patológica. La FM se considera un desorden de regulación de dolor que integra el aumento de dolor en el sistema nervioso central con alteración en la función neuroendocrina y del sistema autonómico³. El umbral del dolor en estos pacientes está alterado y ellos perciben como nocivas las respuestas de calor o presión. Este dolor amplificado se manifiesta con alodinia o hiperalgesia.

Se ha encontrado evidencia de que el sistema endógeno que inhibe el dolor disminuye y que el neuropéptido que se asocia con el dolor (sustancia P) aumenta en el líquido cefaloraquideo4. De igual manera, se ha demostrado con pruebas funcionales de MRI un mayor grado de activación en pacientes con FM³. También se encontraron niveles de glutamatos elevados y disminución de GABA. Todos estos estudios nos alejan del mito de que la FM es “mental” y nos proporcionan una base para calificar el dolor como “real”. Afortunadamente la FM no presenta riesgos para la vida del paciente, pero sus síntomas pueden variar con el transcurso del tiempo y suelen empeorar en periodos de estrés o sobrecarga física.

Tratamiento

Si bien la FM no tiene cura, es vital un cuidado integrado del paciente. Hay varias alternativas para ayudar a controlar los síntomas de la FM. La meta es aliviar el dolor y lograr que el paciente retome sus actividades del diario vivir. Se deben combinar el tratamiento farmacológico con el no farmacológico, que considera una buena alimentación, hacer ejercicio de 3 a 4 veces por semana y dormir bien. Entre los tratamientos farmacológicos se incluyen: Antidepresivos (SSRIs, SNRIs, TCAs); Analgésicos (NSAIDs, Tramadol); Relajantes musculares (Cyclobenzaprine, etc.); Sedativos/hipnóticos (Zolpidem, Trazodone, etc.);y Antiepilépticos (Gabapentin, Pregabalin). En 2008, la Administración de Medicamentos y Alimentos (FDA) aprobó tres medicamentos: pregabalina (Lyrica^®), duloxetina (Cymbalta^®) y minalcipram (Savella^®). Es vital que el paciente de FM asuma un rol proactivo, se informe sobre su condición y, de ser necesario, busque el apoyo de psicólogos, fisiatras y psiquiatras. Hay que recordar que la mente, el alma y el cuerpo se deben trabajar simultáneamente.

Conclusión

La fibromialgia es un síndrome de dolor crónico, cuyos síntomas son guiados por una respuesta amplificada de dolor en el sistema nervioso central. El síntoma central es dolor muscular generalizado acompañado por fatiga, cefalea, cambios en el patrón de sueño y quejas neuropsiquiátricas. Es vital descartar enfermedades que tengan etiologías autoinmunes, inflamatorias o endocrinológicas. La FM se presenta en pacientes con una predisposición genética y se desencadena con factores de riesgo como trauma físico, emocional o infecciones. La enfermedad no tiene cura, pero sí se puede controlar. Para que el tratamiento sea exitoso, tiene que haber la integración de un equipo multidisciplinario que incluya educación, dieta, ejercicios, técnicas de relajación, terapia física y cognitiva, además de la terapia farmacológica.

Referencias -# Weir PT, Harian GA, Nkoy FL, et al. The incidence of fibromyalgia and its associated comorbidities. J Clin Rheumatol 2006; 12:124. -# Arnaold LM, et al. Arthritis Rheum. 2004;50:944-952. -# Dadabhoy D, Crofford LJ, Spaeth M, et al. Biology and therapy of fibromyalgia. Arthritis Res Ther 2008; 10:211. -# Russell IJ, Orr MD, Littman B, et al. Elevated cerebrospinal fluid levels of substance P in fibromyalgia. Arthirtis Rheum 1994; 37:1593.