Esófago de Barrett:
La importancia de un diagnóstico temprano en pacientes asintomáticos o con signos de reflujo
Para evitar que algunas enfermedades que se consideran precancerosas progresen, es importante iniciar un tratamiento adecuado luego de hacerse un diagnóstico preciso y precoz. Un claro ejemplo de esta situación es el esófago de Barrett, una enfermedad cuya incidencia está aumentando.
Ángel Olazábal Feliú, MD, FACP, AGAF
Especialista en
Gastroenterología
Torre Auxilio Mutuo
787-763-0498
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drolazabal@yahoo.com
El esófago de Barrett es una condición adquirida en la que la unión escamosacolumnar está desplazada en dirección proximal a la unión gastroesofágica, y en la que tejido especializado de metaplasia intestinal reemplaza al epitelio escamoso en el esófago distal [[Falk GW. Barrett’s esophagus. Gastroenterology. 2002;122:1569-91.]].
Es el resultado del daño al tejido del esófago en pacientes con reflujo gastroesofágico crónico. La mayoría de ellos tienen además una hernia hiatal y aumento de eventos de reflujo con mayor exposición al contenido gástrico. Sin embargo, se desconoce la razón por la que sólo algunos pacientes con reflujo crónico desarrollan la condición y la metaplasia intestinal del epitelio esofágico.
Debido al riesgo de transformación a adenocarcinoma esofágico, es importante que esta enfermedad sea detectada a tiempo y en forma correcta. La definición y diagnóstico del esófago de Barrett ha sido objeto de discusión desde su descripción original por Norman Barrett en 1950.
Incidencia
El esófago de Barrett es más común en hombres de raza blanca, pero ha aumentado en toda la población. La edad promedio de su incidencia es de 55 años. Dentro de los factores de riesgo, se incluye el reflujo gastroesofágico crónico. Hay múltiples desórdenes asociados al reflujo, como los de motilidad esofágica, la presión del esfínter inferior esofágico y la hernia de hiato. Estos hallazgos resultan en exposición prolongada del esófago al contenido del reflujo gástrico. El reflujo se agrava cuando hay reducción de la secreción salivar, retraso en el vaciamiento gástrico, como el que induce la grasa en la comida, y por medicamentos que reducen la función del esfínter inferior esofágico o retrasan el vaciamiento gástrico.
Barrett ocurre en cerca del 10% de pacientes con síntomas de reflujo crónico y del 1 a 5% de pacientes que tienen esofagogastroscopías [[Rex DK, Cummings OW, Shaw M et al. Screening for Barrett’s esophagus in colonoscopy patients with and without heartburn. Gastroenterology 2003;125:1670-7.]].
El riesgo de desarrollar cáncer esofágico es 30 veces mayor en la población con Barrett, y la incidencia en estos pacientes es de cerca de 0,5% anualmente.
Pacientes con esófago de Barrett pueden presentar síntomas de reflujo gastroesofágico o pueden ser asintomáticos. Se recomienda un estudio de gastroscopía a aquellos con síntomas de reflujo por más de 5 años.
El diagnóstico de esófago de Barrett lo hace el patólogo al examinar las biopsias tomadas durante la endoscopía. Él también determina si hay displasia y su grado, o si hay metaplasia de Barrett.
Recomendaciones terapéuticas
Si el paciente tiene esófago de Barrett en las biopsias y no hay displasia, se recomienda tratamiento para el reflujo gastroesofágico y seguimiento con endoscopía y biopsias cada 2 a 3 años [[Sampliner RE. Practice Parameters Committee of the American College of Gastroenterology. Updated guidelines for the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. Am J Gastroenterol. 2002;97:1888-95]].
El tratamiento para reflujo incluye modificaciones de vida como:
– elevar la cabecera de la cama 6 pulgadas
– comidas de pequeño volumen
– eliminar el exceso de grasa en la dieta
– evitar el alcohol, el chocolate y la cafeína
– acostarse recién 2 o 3 horas después de comer
– reducir el peso si hay sobrepeso
– no fumar
– evitar medicamentos que potencian el reflujo
Se recomienda tratamiento con un inhibidor de la bomba de protones (PPI, proton pump inhibitors) en dosis alta (2 veces al día). No es concluyente que la eliminación de una infección con Helicobacter pylori sea nociva en pacientes con reflujo crónico ni que aumente el riesgo de progresión a displasia. Más bien, dicha infección es un factor de riesgo de adenocarcinoma gástrico. Tampoco hay evidencia definitiva de que la terapia antirreflujo produzca una reducción en la progresión hacia displasia o adenocarcinoma. La cirugía antirreflujo trata los síntomas de reflujo pero no necesariamente altera la historia natural del esófago de Barrett. Sin embargo, los pacientes con esófago de Barrett a quienes se les encuentra adenocarcinoma del esófago tienen mayor probabilidad de sobrevivir al cáncer en comparación con aquellos que no recibieron el seguimiento endoscópico regular[[Corley DA, Levin TR, Habel LA, et al. Surveillance and survival in Barrett’s adenocarcinomas: a population –based study. Gastroenterology 2002;122:633-640.]].
Afortunadamente, la mayoría de pacientes con esófago de Barrett no progresan hasta llegar a tener displasia.
Una guía de seguimiento a pacientes con esófago de Barrett sugiere que se repita la endoscopía a los 3 años si 2 estudios endoscópicos no mostraron displasia [[*3]].
Si hay displasia, debe ser confirmada por un patólogo experto. Cuando esta es de bajo grado, el paciente debe recibir 3 meses de dosis alta de un PPI para eliminar el efecto de inflamación en el tejido y se debe repetir la endoscopía. Si persiste la displasia de bajo grado, se recomienda que se repita la endoscopía cada 6 meses el primer año, y luego anualmente si no hay progresión de la displasia.
Pacientes con displasia de alto grado
El paciente con displasia de alto grado tiene un elevado riesgo de ya tener adenocarcinoma (hasta un 47% en pacientes sometidos a cirugía) o de progresar a adenocarcinoma en los próximos años. Hay controversia respecto al tratamiento de la displasia de alto grado (Tabla 1).
Opciones terapéuticas en displasia de alto grado:
– Seguimiento: biopsias endoscópicas cada 3 meses
– Esofagectomía: previene el cáncer; cura cáncer temprano
– Destrucción o resección musocal endoscópica: se destruye o remueve el tejido de Barrett, previniendo y curando el cáncer temprano
TABLA 1. DISPLASIA DE ALTO GRADO EN ESÓFAGO DE BARRETT.
Esofagectomía
Hay consenso en recomendar esofagectomía por la alta incidencia de adenocarcinoma concurrente y de progresión a cáncer. Con esofagectomía se han reportado una mortalidad postoperatoria de entre 4 y 7%, y una morbilidad temprana hasta de 30% y crónica hasta de 50%. De llevarse a cabo la cirugía, debe realizarla un cirujano con amplia experiencia en esta operación, pues de esto depende una menor mortalidad y morbilidad [[5) Orringer M: Current status of transhiatal esoophagectomy. Adv Surg 34:193,2000.]].
Otras alternativas terapéuticas
Debido a los riesgos quirúrgicos de la esofagectomía, se han propuesto tratamientos alternos. Así, se ha reportado el seguimiento con tratamiento médico (PPI) y endoscopías frecuentes. En un estudio prospectivo en 72 pacientes con displasia de alto grado con seguimiento hasta de 17 años [[Schnell T, Sontag S, Chejfec G, et al: High grade dysplasia still is not an indication for surgery in patients with Barrett’s esophagus. An update. Gastroenterology 114:AG1149, 1998.]], un 15% desarrolló adenocarcinoma. De esos 11 casos, 10 tuvieron enfermedad curable por cirugía y se les operó. Uno de los pacientes no asistió al seguimiento recomendado y cuando regresó tenía tumor inoperable. También se ha investigado la destrucción del tejido de Barrett con terapia termal, química o mecánica. Otros estudios han reportado[[Overholt BF, Panjehpour M, Haldberg, DL. Photodynamic therapy for Barrett’s esophagus with dysplasia and/or early stage carcinoma: long-term results. Gastrointest Endosc. 2003;58:183-8.]] una disminución significativa en la displasia de alto grado y en la ocurrencia de adenocarcinoma en el esófago en pacientes que recibieron tratamiento fotodinámico en comparación con tratamiento de PPI. Se han usado otros tratamientos ablativos del tejido de Barrett y de la displasia severa [[Eisen GM. Ablation therapy for Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc. 2003;58:760-9.]][[Larghi A, Lightdale CJ, Memeo L, et al. EUS followed by EMR for staging of high grade dysplasia and early cancer in Barrett’s esophagus. Gastrointest Endosc. 2005; 62:16-23.]], así como métodos de calor, de enfriamiento y de resecciones endoscópicas mucosales. Algunos autores[[Sewald S, Akaraviputh T, Seitz V, et al. Circumferential EMR and complete removal of Barrett’s epithelium: A new approach to the management of Barrett’s esophagus containing high grade intraepithelial neoplasia and intramucosal carcinoma. Gastrointest Endosc 2003;57:854-9]] recomiendan estas terapias (Tabla 2) y, en general, se debe considerar estos métodos en pacientes que no son candidatos quirúrgicos o que rehúsan la cirugía.
DIAGRAMA DE ESÓFAGO DE BARRETT
Displasia severa o neoplasia intramucosal 12 pacientes con displasia severa o neoplasia intramucosal.
Tratamiento:
Resección mucosal endoscópica: longitud promedio de 5 cm.
2 casos con estrechez post resección respondieron a dilatación bougie.
Seguimiento por 9 meses:
Ningún caso de recurrencia Barrett o neoplasia.
Adaptación: Sewald et al. Gastrointest. Endosc. 2003; 57:854-9. TABLA 2. RESECCIÓN MUCOSAL ENDOSCÓPICA.
ESÓFAGO DE BARRETT ENDOSCOPIA
Conclusión
El esófago de Barrett es una patología en la que el diagnóstico temprano es crítico y en la que, de acuerdo al grado de displasia, los controles endoscópicos regulares son muy importantes. Las alternativas terapéuticas son variadas y deben acomodarse y adaptarse a cada caso. Los resultados de estudios prospectivos randomizados y controlados definirán mejor las alternativas al tratamiento quirúrgico.
