El nódulo tiroideo:
Pasos para un diagnóstico preciso
Francis P. Baco, MD, FACP, FACE
Endocrinólogo
Profesor Auxiliar, Escuela de Medicina, UPR
Profesor Asociado, Escuela de Medicina, UCC
Jefe de Endocrinología, Diabetes
y Metabolismo, Hospital de Veteranos
Prevalencia de nódulos tiroideos
Los nódulos en la glándula tiroides son frecuentes. Se estima que un 5% de las mujeres y el 1% de los hombres tienen un nódulo tiroideo palpable. Pero cuando evaluamos a los pacientes con sonografía de alta resolución estas cifras suben en forma muy significativa, a porcentajes que van desde el 19% hasta el 67%. La prevalencia aumenta también según envejecemos.
La importancia de evaluar los nódulos tiroideos radica en tratar de descartar la posibilidad de que pueda haber un cáncer tiroideo en el nódulo detectado. En ese sentido, alrededor del 5% a115% de los nódulos tiroideos son cancerosos. En otras palabras, la gran mayoría (cifras en el rango del 85% al 95%) de los nódulos tiroideos no son cancerosos. La incidencia de cáncer en la glándula tiroides puede ser mayor en personas que tienen un historial de exposición a la radiación, sobre todo en el cuello, o de familiares con cáncer de tiroides.
Importancia de la evaluación sonográfica
Un nódulo tiroideo es una lesión definida dentro de la glándula tiroides, la cual tiene una apariencia radiológica diferente al resto del tejido tiroideo. En ocasiones, al examen físico podemos palpar algo que parece ser un nódulo tiroideo, pero al realizar una evaluación sonográfica no se demuestra ninguna lesión definida; en estos casos podemos concluir que el paciente no tiene un nódulo (y que aparentemente se trata de una simple irregularidad en la superficie). La sonografía o estudio por ultrasonido se ha convertido hoy en un instrumento esencial en la evaluación de los pacientes con nódulos tiroideos ya que nos permite no solo confirmar sino también evaluar y caracterizar cualquier nódulo relacionado con la glándula tiroides.
TSH, T4 libre y estudios scintigráficos
La mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos tienen una secreción y regulación hormonal normal. Por lo tanto, las cuantificaciones hormonales de T4 libre y de TSH en estos casos suelen estar dentro de los rangos de referencia. En las raras ocasiones en las que el TSH está bajo, debemos sospechar que el paciente pudiera tener un nódulo tóxico. Este puede ser uni o multinodular. En esta situación –cuando el TSH está debajo del rango de referencia– es cuando está indicada una scintigrafía (o gammagrafía) de tiroides (thyroid scan), sobre todo para descartar la presencia de un nódulo hiperfuncionante o autónomo.
Evaluación sonográfica
En la inmensa mayoría de los pacientes con nódulos tiroideos el TSH suele estar normal y en algunos casos está más bien elevado, por lo que la scintigrafía no estaría indicada. Más bien, en estos casos el siguiente paso es realizar un estudio por ultrasonido. En la sonografía de la glándula tiroides el médico radiólogo reporta el tamaño del nódulo, la forma de sus bordes, su ecogenicidad interna y si el nódulo es vascularizado o si hay calcificaciones. Los nódulos que tienen menos ecogenicidad, o sea que se ven más oscuros que el tejido tiroideo adyacente, se reportan como hipoecoicos. Si bien la mayoría de los nódulos tiroideos son hipoecoicos y el cáncer de tiroides es más común en los nódulos hipoecoicos, también es cierto que la gran mayoría de los nódulos hipoecoicos siguen siendo benignos. Por lo tanto, la imagen sonográfica ayuda en la evaluación de nódulo (o de los nódulos) pero no establece un diagnóstico definitivo.
En el caso en que encontramos un nódulo hipoecoido, mientras más grande sea el mismo y menos definidos sean sus bordes, mayor será la probabilidad de que se trate de un cáncer tiroideo. La presencia de microcalcificaciones en el nódulo se ha considerado como el hallazgo más sugestivo de cáncer en un nódulo tiroideo evaluado por estudios de imágenes.
Decisión de hacer biopsia con aguja fina
Por lo tanto, cuando al hacer el examen físico tengamos la sospecha de estar frente a un nódulo en la glándula tiroides, debemos realizar pruebas de laboratorio para determinar el TSH. Si el resultado del TSH está en el rango de referencia o alto, podemos proceder a realizar un sonograma del cuello para visualizar la glándula tiroides. Si en esta prueba encontramos nódulos más grandes que de 1,0 cm a 1,5cm, recomendamos realizar una biopsia de aguja fina del nódulo tiroideo.
En la biopsia con aguja fina se saca una pequeña cantidad de sangre del nódulo, en al menos dos puntos diferentes. Esto permite al citopatólogo examinar las células foliculares para determinar si tienen características benignas, malignas o indeterminadas. De forma parecida a cuando se realiza el examen de Papanicolaou del cuello uterino, hay casos y ocasiones en que hay que repetir la muestra a los 3 a 6 meses después de la biopsia inicial o hacer marcadores moleculares para favorecer un diagnóstico cuando la morfología no es definitiva. Por esta razón es importante que la interpretación la haga una persona con entrenamiento y experiencia en la interpretación de citología de tiroides.
Opción quirúrgica
Si la citología es diagnóstica o sugestiva de cáncer se recomienda proceder con cirugía. Si la citología es benigna no hay guías claras, pero la práctica es la de repetir el sonograma en uno y tres años. Cuando el nódulo sigue del mismo tamaño, no hay que seguir repitiendo el sonograma. Pero si aumenta de dimensión en 2 mm (en por lo menos dos dimensiones en ejes distintos), recomendamos repetir la aspiración de aguja fina nuevamente. Los nódulos de 4 cm o más recomendamos operarlos aunque la aspiración sea benigna. En estos casos la aspiración se hace porque si esta sugiere malignidad en vez de hacerse cirugía parcial o hemitiroidectomía probablemente se recomendaría una tiroidectomía total.
Comentario
En conclusión, cuando hay sospecha de un nódulo tiroideo se debe hacer una cuantificación del TSH. Si está normal o elevado, se debe hacer un sonograma de tiroides; y si hay nódulos de 1 cm o más grandes, debemos considerar una biopsia de aguja fina.
