POLST
en pacientes críticos al final de la vida (órdenes médicas para el tratamiento y mantenimiento de la vida)
Fernando L. Soto, MD FACEP
Especialista en Medicina de Emergencias
Michelle Osorio, MS IV
Escuela de Medicina, UPS
Caso individual de un paciente crítico
Durante un intenso turno en sala de emergencias llega una señora desde un hogar de ancianos donde lleva 15 años encamada con el diagnóstico de demencia. En el récord se reportan múltiples visitas por infecciones del tracto urinario y pulmonía, sin mejorías en su nivel de actividad o en su calidad de vida. El día de hoy sus cuidadores la encontraron con respiraciones agonales y taquicardia, por lo que llamaron a la ambulancia. Llega acompañada por una joven que “cubre turnos en el centro” y quien produce unas notas con información básica sin detalles sobre los medicamentos que la paciente utiliza ni las condiciones que padece. Cuando el médico de sala de emergencia le pregunta sobre posibles “directrices avanzadas” de la paciente, recibe una mirada perdida de parte de la acompañante. Se avecina una serie de tratamientos e intervenciones sobre la paciente que quizás ella nunca hubiese deseado y queda de lado cualquier posibilidad de discusión sobre el manejo médico, sus riesgos y sus pronósticos. Pasan por nuestra mente una serie de términos discutidos a menudo en casos similares: calidad de vida, deseos del paciente, expectativas, futilidad, respeto, dignidad, etc.
Situaciones frecuentes
Esto mismo ocurre a diario en diferentes salas de emergencias y centros hospitalarios, acá y en todo el mundo. Ya sea por falta de tiempo o información, las expectativas de los pacientes críticos no se suelen discutir a fondo. Las preferencias de cuidado en la etapa final de la vida del paciente se suelen omitir en la planificación del manejo de las enfermedades crónicas, ya que nuestra educación médica –y por lo tanto, el cuidado que ofrecemos– se enfoca en prolongar la vida y no en el proceso de cuando la misma está ya llegando a su final. Se han llevado a cabo diferentes iniciativas con el fin de respetar la variabilidad en las preferencias de nuestros pacientes.
POLST y directivas anticipadas
Una de estas iniciativas son las órdenes médicas para el tratamiento y mantenimiento de la vida (Physician Orders for Life-Sustaining Treatment o POLST) que se formularon originalmente en 1993. Este es un documento que fue creado para facilitar la comunicación entre médico y paciente más allá de las protecciones legales de unas directivas anticipadas.¹
Mientras que las directiva anticipadas proveen un grado de seguridad legal al paciente y a su familia, POLST facilita un diálogo dirigido al cuadro clínico individualizado del paciente donde se pueden discutir intervenciones médicas y tratamientos. En este escenario, el paciente puede discutir con su médico intervenciones como CPR, entubación, cuidado crítico, manejo de dolor y procesos de alimentación.²
El POLST no es un sustituto o reemplazo para las directiva anticipadas (Advanced Directives), sino un apéndice por el cual se puede navegar la misma, que normalmente estaría desprovisto de contexto clínico y orientación sobre opciones de cuidado al final de la vida.³ El establecimiento de un protocolo electrónico utilizando el formulario POLST fomenta la continuidad del cuidado, al igual que facilita la toma de decisiones del fin de la vida para el paciente y sus familiares. Un protocolo como este que especifique los tratamientos y las intervenciones aceptables sería de beneficio para el médico al igual que para el paciente.
Marco legal en Puerto Rico
En Puerto Rico, un paciente adulto que sea clínicamente competente tiene el derecho a rehusar un tratamiento médico como es citado en la Ley 160 de 17 de noviembre de 2001. El artículo 6 de la Ley 160 dice que todo paciente tiene el derecho de un poder notarial para el cuidado de su salud. Sin embargo, no existe un protocolo como POLST establecido para pacientes crónicamente enfermos. Un estudio publicado en 2011 enfatizó esta dicotomía al revelar que la mayoría de pacientes admitidos a la unidad de cuidado crítico en el Hospital Universitario no tenían directivas anticipadas al ser admitidos y las directrices que fueron encontradas luego fueron impulsadas por un médico.⁴
Los formularios POLST fueron diseñados con pacientes terminalmente enfermos en mente. El protocolo se basa en orientaciones de fin de vida para el paciente y sus familiares. La meta es asegurar que el paciente se sienta en control de sus últimos días, incluyendo dónde y cómo morir. En un sistema ideal el formulario POLST se podría utilizar sin importar el hospital, el proveedor de servicios prehospitalatios o el hogar secundario. Actuaría como una orden médica abarcando cualquier escenario clínico. Los pacientes basan sus preferencias en los resultados de tratamiento y la posibilidad de muerte y, por ese lado, los formularios POLST han cambiado la manera en que se lleva la carga de responsabilidad del tratamiento.⁵ Por ejemplo, es más común que se honren las preferencias de cuidado de fin de vida a aquellos pacientes con POLST que a los que no lo tienen.¹
El formulario también ayuda a corregir el concepto erróneo de que la “orden de no resucitar” (ONR) equipara a la “orden de no resucitación cardiopulmonar” ya que el formulario se llena con la ayuda de un médico primario y no con un agente de la ley. Igualmente, el protocolo ayuda a fomentar la responsabilidad de cuidado paliativo y de comodidad del paciente ya que estudios demuestran que pacientes con la “orden de no resucitación cardiopulmonar reciben menos tratamiento que pacientes sin ella.⁶
Tras la creación de POLST, surgió un esfuerzo nacional para estandarizar el protocolo vía el National POLST Paradigm Task Force (NPPTF). Este cuerpo especial pretende nacionalizar el formulario POLST en Estados Unidos al reclutar protocolos locales en estados involucrados en estudios similares incluyendo Maryland, California y Oregon.⁷ En Maryland, el protocolo eMOLST (electronic based Medical Orders for Sustaining Treatment) se basa en la web, facilitando el acceso y cambios del formulario a pacientes desde la comodidad de su casa, teléfono androide o iPhone.⁸
Comentario
Es necesario para todo médico poder proyectarse a un escenario en el cual se consideren las preferencias sobre el proceso de fin de la vida. La discusión necesaria resulta ser una tarea compleja e importante en lo personal al igual que en su aspecto legal, pero se debe llevar a cabo. Las herramientas como POLST y eMOLST nos dan alternativas de tratamiento y en ausencia de su implementación directa, deben por lo menos traer a la conciencia la necesidad de discutir estas preferencias con los pacientes y la obligación de presentarles opciones de la forma más clara posible. Es beneficioso evolucionar nuestras prácticas médicas a la par con las herramientas que utilizamos a diario. Quizás en un futuro no muy lejano podamos implementar las mismas en nuestra práctica diaria. Mientras tanto, la discusión no debe esperar.
Referencias -#. Zoe Mc.C Fritz. Patients’ resuscitation preferences in context: Lessons from POLST. Elsevier 2014. -#. Susan E. Hickman et al., “The POLST (Physician Orders for Life- Sustaining Treatment) Paradigm to Improve End-of-Life Care: Potential State Legal Barriers to Implementation,” 36 J. L. Med. & Ethics 119-40 (2008). -#. Maria J. Silviera et al. Patients’ knowledge of options at end of life: Ignorance in the Face of Death. American Medical Association. 2000. -#. Yerania Rodríguez Navedo, Ivonne Jiménez-Velázquez. Advanced directives: Is intensive care unit the setting to introduce them? University of Puerto Rico Medical Sciences Campus, San Juan, Puerto Rico. The J of Alzheimer’s Assoc July 2011,Vol 7, Issue 4, S640. -#. Fried TR, Bradley EH, Towle VR, et al. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med 05/2002; 346 (14): 1061-6. 6. Terri Fried et al. Understanding the treatment preferences of seriously ill patients. N Engl J Med, Vol. 346, No. 14 • April 4, 2002. -#. National POLST Paradigm Task Force. POLST legislative guide [Internet]. Physician Orders for Life-Sustaining Treatment;2014 [cited March 10, 2014]. Available at: http://www.polst.org/wpcontent/ . -#. POLST programs by state [Internet]. POLST programs by state. 2013. Available at:http://www.polst.org/programs-in-yourstate/.
