Aspectos psiquiátricos en pacientes con problemas hormonales
Los pacientes con problemas endocrinológicos pueden presentar síntomas de comportamiento similares a quienes tienen algún problema psiquiátrico. A continuación, resumimos algunos aspectos importantes de esta interrelación, en especial en pacientes con diabetes mellitus, con alteraciones en la función tiroidea, con desórdenes de la glándula adrenal y en hombres con deficiencia de testosterona. Hay también otros desórdenes endocrinos con manifestaciones psiquiátricas, como los problemas depresivos en mujeres a causa de la menopausia o del síndrome de ovarios poliquísticos, o como puede ocurrir en la obesidad con la depresión.
Jorge de Jesús, MD, FACE
Endocrinólogo
Ex-Presidente de la Sociedad Puertorriqueña
de Endocrinología y Diabetología
Los cambios y la neuroplasticidad
El sistema nervioso central tiene una gran habilidad para percibir y responder a estímulos que pueden provenir tanto del ambiente interno de nuestro organismo como del ambiente externo. Esta neuroplasticidad define aspectos importantes de cambio de forma y función ante estímulos positivos y/o negativos. Así como con nuestras manos podemos mover un modelo de plasticina, nuestro cerebro “crece” y “modifica” su forma ante las fuerzas que lo “conmueven”.
Las neuronas pueden extender sus contactos a otras dependiendo de los estímulos a que estén expuestas y también pueden “reprogramarse” de acuerdo a circunstancias especiales. Un ejemplo de esto último es que un axón puede ajustar su comunicación con un área del cerebro afectada por un infarto, reabriendo así canales de funcionalidad al área afectada.
Los neurotransmisores y la neuroplasticidad
Un aspecto importante de la neuroplasticidad es el “monitoreo” de la actividad de los neurotransmisores. Si bajo cierto tipo de estrés el cerebro percibe una alta actividad de los neurotransmisores, entonces los receptores de estos se “ocultan” para proteger a las áreas involucradas y así evitar una sobreestimulación (proceso de downregulation).
El tejido nervioso central está en constante regeneración y cambio. En la vida se regeneran las comunicaciones entre las neuronas principalmente en las áreas que tienen injerencia en la memoria y las emociones. Por ejemplo, con los medicamentos antidepresivos la evidencia experimental sugiere un crecimiento de las áreas comprometidas ante el efecto del fármaco utilizado. Por el contrario, el estrés crónico puede tener un efecto atrófico en áreas destinadas a memoria y concentración. En base a esta evidencia podemos concluir que ante un estrés crónico el número reducido de neuronas en los centros destinados a las emociones puede llevar a una disminución en reactividad con síntomas depresivos. El tráfico de los neurotransmisores y la actividad de la neuroplasticidad son altamente complicados, por lo que los estudios de investigación en depresión son extensos y bastante complejos.
Las hormonas y la función cerebral
Los neurotransmisores no son los únicos mensajeros químicos en nuestro cuerpo. Nuestro organismo utiliza hormonas que circulan y se comunican con algunos órganos y tejidos produciendo señales que se integran en el hipotálamo. Esta área cerebral es muy compleja y aquí se integran muchas funciones del cuerpo tales como control de la presión sanguínea, el apetito, la respuesta inmune, la temperatura corporal, el comportamiento materno, el ritmo circadiano y los ciclos asociados a las estaciones del año.
Los ciclos circadianos se refieren al ciclo de 24 horas del cuerpo que el hipotálamo controla en base a los cambios de luz (noche y día). La generación de la actividad eléctrica cerebral y la producción de las hormonas están acopladas a estos ciclos. Si estos ciclos se alteran pueden ocurrir cambios en el estado de ánimo y en el comportamiento.
En el hipotálamo también se secretan hormonas de estrés. Cuando se percibe un posible riesgo que nos pueda hacer daño, se producen una serie de hormonas que preparan al organismo a enfrentarse al peligro, ya sea este real o percibido. Se ha demostrado que muchos individuos deprimidos tienen niveles elevado de hormonas de estrés. Otras glándulas endocrinas están íntimamente asociadas a estados depresivos, como la glándula tiroides, las glándulas adrenales, los ovarios y los testículos.
Tiroides y cambios en el comportamiento
Tanto el paciente hipertiroideo como el hipotiroideo pueden presentar cambios en su comportamiento. En el caso de hipertiroidismo podemos observar estados de ansiedad, depresión, irritabilidad, hipomanía y disfunción cognitiva; en casos severos puede haber manifestaciones mánicas y hasta psicóticas. Las manifestaciones psiquiátricas en hipotiroidismo son muy similares a las del paciente depresivo. En casos severos y raros puede haber síntomas psicóticos.
La mayoría de los pacientes con disturbios en la función tiroidea suele mostrar algún cambio en su comportamiento y en el estado de ánimo. Por otro lado, la gran mayoría de los pacientes psiquiátricos tienen función tiroidea normal.
Diabetes mellitus
Los pacientes afectados por diabetes mellitus –ya sea esta de tipo 1 o de tipo 2– tienen que asumir cambios en el estilo de vida y en su comportamiento que les permitan llegar a las metas para poder disminuir el riesgo de enfermedad micro y macrovascular que caracterizan a esta enfermedad. No es fácil vivir con diabetes ya que esta enfermedad requiere la atención propia constante.
Estrés y diabetes: Existe evidencia conflictiva en torno a si el estrés desencadena directamente el comienzo de diabetes o su evolución. Es común oír decir a los pacientes: “Mi diabetes es emocional…”. Se sabe que las hormonas de estrés afectan directamente los niveles de glucosa en sangre. El ejemplo clínico más claro es la respuesta ante una situación de hipoglucemia y cómo la administración de glucagón actúa como hormona contraregulatoria a la insulina (junto con epinefrina; cortisol y otras) para normalizar el estado agudo de hipoglucemia en el paciente.
Es posible que el estrés al que esté sometido un individuo cambie su respuesta metabólica y/o que cambie los comportamientos que afectan el control de la glucemia.
Depresión y diabetes: La depresión es de dos a tres veces más común en diabéticos que en la población general y suele estar asociada a un pobre control y a un pobre cumplimiento de la terapia y, por ende, a peores resultados clínicos y peores morbilidad y mortalidad.
En los estados depresivos hay activación de la producción de cortisol. El eje funcional entre el hipotálamo, pituitaria y adrenal está alterado.
La depresión está asociada a una menor actividad física; pobres hábitos alimentarios; aumento en el hábito de fumar y más descuido con el régimen de cuidado médico. Hay estudios que demuestran que al tratar la depresión del diabético mejora su comportamiento clínico y control glucémico.
Conociéndose esto, es importante la detección temprana de la depresión en el paciente diabético ya que una intervención multidisciplinaria con el equipo de salud mental podría mejorar los controles de estos casos y minimizar los eventos adversos futuros característicos de esta enfermedad.
Trastorno bipolar o esquizofrenia y diabetes: En el paciente esquizofrénico y en el bipolar hay más prevalencia de diabetes. Se sabe que muchos de los medicamentos antipsicóticos predisponen a la obesidad y al síndrome metabólico, lo que añade en estos casos un factor adicional a la disfunción metabólica.
La diabetes mellitus es 2 a 3 veces más común en pacientes con esquizofrenia que en la población general. Este riesgo es independiente y precede al uso de los medicamentos antipsicóticos. El paciente esquizofrénico tiende a tener una vida más sedentaria y unos hábitos alimentarios más pobres.
Bulimia o anorexia y diabetes: Es mayor la frecuencia de desórdenes alimentarios como bulimia y anorexia nerviosa en pacientes diabéticos, particularmente en aquellos pacientes con diabetes del tipo 1. Se estima que un 40% de los diabéticos tipo 1 entre las edades de 15 a 30 años bajan a propósito sus dosis de insulina para bajar de peso. Esta conducta se conoce como calorical purging (no se requiere explicar las consecuencias graves que este tipo de conducta puede acarrear).
Desórdenes adrenales
La causa más común de hipercortisolismo es iatrogénica, por administración exógena de glucocorticoides para diferentes condiciones. El hipercortisolismo puede ser también consecuencia de tumores pituitarios secretando exceso de ACTH y de tumores adrenales secretando cortisol. En adición a los efectos metabólicos asociados al exceso de cortisol también vemos manifestaciones psiquiátricas en estos casos: apatía, anodinia, cansancio, depresión y psicosis.
La depresión causa alteraciones en el eje hipotálamopituitario- adrenal descritas en la literatura. La insuficiencia adrenal se presenta comúnmente con síntomas depresivos.
Deficiencia de testosterona
La depresión es un síntoma muy común en el hombre hipogonádico. El declive de la testosterona en el hombre después de los 40 años de edad está bien documentado. Se considera que unos niveles de testosterona total debajo de 300 ng/dl en más de una ocasión confirman el diagnostico de hipogonadismo (Endocrine Society, 2010).
Muchos varones se presentan al consultorio con niveles de testosterona baja pero no todos necesitan tratamiento. El varón deprimido por lo regular tiene niveles de testosterona más bajos, y el paciente hipogonádico tiende a tener más síntomas de depresión que la población general. Existen diversos estudios que indican que al tratar pacientes deprimidos con suplementos de testosterona hay una mejoría objetiva en los síntomas depresivos. La depresión en el hombre de por sí no es una indicación para reemplazo con suplementos de testosterona. Lo que sí tenemos que estar alertas a medir los niveles de testosterona en hombres deprimidos y si estos están bajos pudiera ser una consideración para reemplazo.
Tengamos presente que el hipogonadismo es un problema complejo que amerita de un historial completo y de pruebas diagnósticas que amplíen la información sobre las causas para el diagnóstico preciso antes de comenzar a tratar al paciente. Se debe estar alerta a posibles efectos secundarios del tratamiento y a su seguimiento, en estos casos junto a profesionales de la salud mental y urología.
Comentario
La relación entre trastornos hormonales relacionados con enfermedades endocrinológicas, por un lado, y con problemas psiquiátricos, por el otro, no es rara y la debemos contemplar como una posibilidad real en los pacientes endocrinológicos.
Otros aspectos importantes que se verán por separado son el tema de la depresión en la mujer y su relación con la menopausia o con el síndrome de ovarios poliquísticos, y también la relación entre la obesidad y la depresión.
