La evolución en el manejo de la escoliosis
La evolución de nuevas técnicas para trabajar con deformidades en la columna vertebral ha traído gran progreso al manejo de la escoliosis. Como muchos otros aspectos en la medicina en constante investigación, este proceso no ha sido fácil. Pero ahora que entendemos mejor la condición y se han desarrollado nuevas técnicas y mejores implantes para su manejo, estamos viendo una marcada mejoría en los resultados.
Humberto Guzmán Pérez, MD, FAAOS
Cirujano Ortopeda Pediátrico
Clínica de Escoliosis
www.escoliosispr.com
787.624.4148
La escoliosis, muy común en Puerto Rico, afecta el alineamiento de la columna vertebral causando una deformidad que altera el balance del cuerpo y se hace notar en el nivel de los hombros, la cintura y el tronco. Hay varios tipos de escoliosis: la congénita, la neuromuscular y la idiopática. Esta última, llamada idiopática porque pese a muchos estudios aún no se ha dilucidado su causa, es la más común y afecta principalmente a adolecentes, particularmente a las niñas.
La etapa de crecimiento y la escoliosis
El crecimiento rápido que ocurre entrando a la pubertad y la adolescencia es el momento de mayor riesgo de desarrollo y deterioro de la curvatura de la columna vertebral. Las curvas que progresan más allá de los 25 grados están en mayor riesgo de deterioro cuando el paciente se encuentra en la etapa de crecimiento. Por ello se recomienda el uso de un chaleco para tratar de impedir un mayor progreso de la escoliosis. Los estudios originales que abogaban por su utilidad fueron cuestionados por muchos cirujanos, pero recientes investigaciones multicéntricas y randomizadas volvieron a validar el uso de chalecos como una alternativa viable para limitar el progreso de la escoliosis en los pacientes que están en desarrollo. Esta alternativa se mantiene como nuestra mejor herramienta proactiva.
Consideraciones quirúrgicas
Si las curvas de escoliosis llegan a 40-50 grados, comienzan las consideraciones quirúrgicas, por varias razones. En primer lugar porque en esta magnitud se entiende que –aunque cese el crecimiento del paciente– hay un riesgo continuo de deterioro mas allá de la madurez esquelética, lo que amerita una corrección y fusión espinal. Además, las curvas lumbares sobre los 40-45 grados y las curvas torácicas mayores de 45-50 grados conllevan un alto riesgo de desarrollo de una escoliosis degenerativa y de artritis, con el pasar del tiempo.
Evolución de alternativas quirúrgicas
Las primeras cirugías de escoliosis se realizaron hacia el final del siglo XIX. En ellas se intentaba alambrar los procesos espinosos de las vértebras para tratar de controlar y aguantar la progresión de la deformidad vertebral y se desarrollaron técnicas de fusión sin implantes. En esa época ocurría que muchos pacientes con tuberculosis y polio llegaban a desarrollar deformidades bastante severas que se intentó tratar con esas técnicas quirúrgicas, lamentablemente con resultados bastante pobres. La cirugía original, que consideraba una fusión espinal sin instrumentos, no ofrecía ninguna capacidad de corrección.
La barra de Harrington, introducida en la década de 1950 y optimizada en la de 1970, intentó añadir corrección al tratamiento, pero a largo plazo los resultados demostraron ser bastante pobres. Con el tiempo, los pacientes desarrollan artritis, dolor y nuevas deformidades. Por un tiempo Harrington hacía a mano las propias varillas e investigaba técnicas de tornillos facetarios y ganchos laminares. Al ver que los metales fallaban, ingenieros ayudaron a mejorar la metalurgia y este proceso continúa en la actualidad con el desarrollo de implantes de titanio y últimamente con el material más rígido de cromo-cobalto. Este último tiene propiedades similares al hierro, el cual todavía se usa por su rigidez pese a las desventajas que tiene, como su incompatibilidad para los estudios de MRI.
Posteriormente se implementó el uso de dos varillas en lugar de una, ambas atadas a ganchos o alambres segmentales, como es la técnica de Luque. Estas probaron ser útiles para mejorar los resultados; sin embargo, su capacidad de corrección era limitada y no atacaba las tres dimensiones involucradas en una deformidad de escoliosis.
Los tornillos pediculares
Luego entró la tecnología moderna de los tornillos pediculares, que brindan muchos beneficios en comparación con las tecnologías previas. Ya que estos tornillos se insertan desde la parte posterior y llegan al cuerpo vertebral anterior, ofrecen una fijación mucho más rígida, lo que permite un mayor control en todos los planos: coronal, sagital y rotacional. Igualmente, proporcionan un mayor potencial de corrección, lo que se hace notar en la satisfacción del paciente. Además, permiten que en las escoliosis más severas se pueda hacer cirugía solamente por un abordaje posterior, evitando tener que entrar al pecho o al abdomen en las curvas más rígidas. La fijación con tornillos pediculares es más resistente a las fuerzas de torsión y al crecimiento del paciente, lo que logra que la corrección inicial se sostenga con el tiempo. Solamente la cirugía realizada con tornillos pediculares nos permite la capacidad de corregir la rotación vertebral, que es la que causa la joroba o deformidad que se ve cuando el paciente se dobla hacia el frente. Las técnicas desarrolladas para la inserción de tornillos y el uso de un monitor intraoperatorio para el cordón espinal nos dan gran seguridad en la cirugía. El monitor se encarga de estudiar la función motora, sensorial y EMG para darnos seguridad en la colocación de implantes y velar por el cordón espinal en el momento de la corrección.
Comentario
Sin duda, el proceso de evolución continúa. En las últimas décadas se ha investigado el desarrollo de técnicas mínimamente invasivas que ya se utilizan mucho en cirugía lumbar de adultos. En este sentido, hay mucha esperanza aunque todavía están por verse sus aplicaciones en escoliosis. Un campo muy prometedor en el futuro es el de la técnica de modulación de crecimiento, conocida como “vertebral body tethering”. Esta tiene como idea manipular el crecimiento vertebral atando la convexidad de la curva para permitir solo el crecimiento en la concavidad, buscando así la corrección. Esto se hace con el propósito de lograr una corrección sin necesidad de fusión y, por lo tanto, preservando más el movimiento.
La misión principal en los casos de escoliosis es ofrecer la mayor capacidad de corrección con la mayor seguridad posible, sobre todo cuando se tiene que atacar el problema de la escoliosis en forma quirúrgica.
