Nódulos de tiroides: Nuevas guías de manejo

Los nódulos tiroideos palpables tienen una prevalencia aproximada del 5% en las mujeres y del 1% en los hombres. Por sonografía esta prevalencia aumenta a 19%-68% dependiendo de la población estudiada. La Asociación Americana de Tiroides (ATA) publicó en enero último una actualización de las guías para la evaluación y manejo de los pacientes con nódulos tiroideos. Las guías previas habían sido publicadas en 2009.

Opción diagnóstica con sonografía

La sonografía de cuello se recomienda solamente en aquellos pacientes con un historial y examen físico que levantan la sospecha de una masa o nódulo tiroideo. No se recomienda utilizar el sonograma de tiroides como prueba de cernimiento (*) a menos que el historial o el examen físico preocupen para uno o más nódulos tiroideos. El utilizar el sonograma de tiroides como prueba de cernimiento para nódulos y “detección temprana” de cáncer de tiroides en pacientes sin factores de riesgo o hallazgos al examen físico no ha demostrado mayor sobrevida en ellos y genera una sobreutilización de procedimientos, recursos y costos, lo que además produce ansiedad.

Hoy en día, al evaluar los beneficios contra los riesgos, la balanza se inclina a hacer una sonografía de cuello solo cuando haya factores de riesgo o hallazgos clínicos que así lo justifiquen.

Consideraciones clínicas individualizadas

Antes de enfrascarnos en la evaluación de un nódulo de tiroides tenemos que discutir con el paciente cuáles serían los planes u opciones de acuerdo a los posibles hallazgos. Si sospechamos o detectamos cáncer, ¿el paciente está dispuesto o es candidato a una cirugía de cuello? Los cánceres diferenciados de tiroides en general son tumores de crecimiento lento y usualmente de bajo riesgo. Por lo tanto, en pacientes de edad avanzada, con comorbilidades significativas, con riesgo quirúrgico alto o con una expectativa de vida corta, por lo general no se recomienda hacer mayor evaluación diagnóstica. En todo caso, la evaluación va a depender de las metas de tratamiento establecidas con el paciente. En los pacientes en los que al examen físico se nota una anormalidad que levanta la sospecha de un nódulo de tiroides debemos ordenar una prueba de sangre para TSH y una sonografía de cuello. En los pacientes en que el TSH esté por debajo del rango de referencia hay que ordenar una gammagrafía de tiroides (thyroid scan). La gammagrafía tiroidea no está indicada si el TSH es normal o si está elevado.

En los pacientes con un TSH bajo, si la gammagrafía demuestra un nódulo “caliente”, o sea que capta más material radioactivo que el tejido vecino, y ese mismo corresponde al nódulo verificado en el sonograma, el riesgo de cáncer es bajísimo y no se recomienda hacer biopsia de tiroides. El paciente debe ser tratado para el nódulo caliente con yodo radioactivo, cirugía o medicamentos antitiroideos.

Si el sonograma tiroideo no demuestra anormalidades, entonces el médico tiene que expandir el diagnóstico diferencial a otras etiologías posibles que expliquen los hallazgos del examen físico.

Detalles del reporte sonográfico

El reporte de la sonografía de cuello tiene que describir, entre otras cosas:

• El tamaño de las diferentes partes de la glándula tiroides;
• La ecogenicidad del tejido tiroideo y de cada uno de los nódulos identificados;
• La forma y el tamaño de los nódulos en sus tres dimensiones;
• La localización de los nódulos;
• La presencia o ausencia de microcalcificaciones;
• La apariencia de cualquier quiste identificado; y
• La presencia o ausencia de nódulos linfáticos sospechosos para cáncer en los compartimientos laterales y a nivel central del cuello.

Biopsias por aspiración

De acuerdo a las características sonográficas se puede definir si debe hacerse una aspiración de aguja fina. En general, la gran mayoría de los nódulos que miden menos de 1cm no requieren una biopsia de aspiración y los nódulos de 2 cm o más deben ser biopsiados. En los nódulos entre 1 cm y 2 cm la decisión se toma en base a las características del sonograma. Muchos de los nódulos tiroideos son hipoecoicos, o sea, más oscuros que el tejido tiroideo. En estos, se recomienda hacer una biopsia cuando miden 1 cm o más. La biopsia por aspiración de tejido tiroideo debe ser estudiada por un citopatólogo con experiencia en la evaluación de este tipo de muestras, utilizando el sistema de Bethesda. En una forma simplificada se reporta la citología y se maneja el caso de acuerdo a lo expresado en la siguiente tabla:

En las biopsias indeterminadas, aquellas que se clasificaron como atipia de significado indeterminado, lesión folicular de significado indeterminado, neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular, hay que discutir con el paciente los riesgos de malignidad de acuerdo a los hallazgos del sonograma y a los resultados de la citología para hacer la determinación de cómo debemos proceder. Se puede dar seguimiento clínico al paciente con sonografía de tiroides cada 12 a 24 meses, con repetición de la biopsia con marcadores moleculares, o proceder a cirugía. Esta decisión requiere considerar las preferencias personales del paciente, las características sonográficas y los hallazgos citopatológicos.

Comentario

Cada paciente es diferente y hay que individualizar la recomendación final de acuerdo a las características propias de cada caso. En ese sentido, tenemos que practicar el arte de la medicina.

Referencia

• Hauge BR, Alexander EK, Bible KC, et al. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid 205 26;1-132.

* Si bien la palabra cernimiento aún no es reconocida por el Diccionario de la Real Academia de la Lengua Española, es un neologismo muy razonable, ampliamente utilizado en Puerto Rico y en otros lugares de Latinoamérica (se usan también: tamizaje, despistaje, escrutinio, rastreo o screening en inglés).